为贯彻落实习近平总书记对医疗保障基金（以下简称医保基金）监督管理工作的重要指示批示精神和党中央国务院、省市决策部署，巩固全县打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金集中整治工作成果，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号），结合我县实际，特制定本实施方案，具体如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持行政监管与协议监管相结合、医保常态监管与部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合、强化主体责任与构建信用体系相结合、政府监管与社会监督相结合，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医疗保障资金的违法行为，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，推动我县医疗保障事业高质量发展。

二、组织领导

成立新田县医疗保障基金监督管理领导小组，由县委常委、县人民政府副县长蒋洪波任组长，成员包括县医保局、县卫健局、县财政局、县行政审批局、县市监局、县审计局、县民政局、县人社局、县税务局、县司法局、县融媒体中心、县乡村振兴局等单位主要负责人，县公安局、县人民法院、县人民检察院等单位分管负责人。领导小组下设办公室于县医保局，负责统筹协调全县医疗保障基金监督管理工作，明确各相关部门在基金监管中的职责和任务，确保监管措施落实到位。由县医保局党组书记、局长成清华兼任办公室主任。

三、明确部门职责

县医保局：承担医保基金监管主体责任，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查；加强对医保经办机构履职行为的监督，促进医保经办机构业务规范；负责医保基金使用监督管理，依法查处医保领域违法违规行为。县医保事务中心承担日常审核检查责任，包括医药机构的医保定点管理、医保协议签订及考核等工作，审核、稽查所支付的医保费用，按照医保协议约定及时预警并处理医保定点医药机构违约行为。

县卫健局：负责依法对全县医疗机构诊疗行为进行监督检查，加强医护人员业务培训，规范医疗机构诊疗行为，对违规违纪的单位和个人进行查处。

县财政局：依职责对医疗保障基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验；负责按时足额划转医保财政补助资金及其他应拨付资金；负责保障打击欺诈骗保举报奖励专项资金，并对举报奖励专项资金的使用进行监督；负责保障打击欺诈骗保工作必要的工作经费。

县行政审批局：负责公示公开医保行政处罚等医保领域信用信息，协助医保部门推动自我信用承诺公示和信用报告在医保领域的应用。

县市监局：负责依法对涉及医疗领域违反医药价格和医疗服务价格的违法违规行为进行查处；负责加强药品质量监管，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品的行为；及时共享零售药店非法套取医保基金等相关监管数据并依据法定职责进行联合惩戒。

县公安局：负责依法对医保行政部门移送或报案的涉嫌医保基金诈骗案件进行查处。

县人民法院：负责提供相关判决数据；负责依法对欺诈骗取医保基金的案件进行审理。

县人民检察院：负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，履行刑事案件的立案监督和公益诉讼检察监督。

县审计局：负责加强医保基金相关政策措施落实情况的审计监督，发现重大违纪违法问题及时移送相关部门查处。

县民政局：负责提供火化、低保、低保边缘家庭成员、特困、孤儿、事实无人抚养儿童等数据。

县人社局：负责加强与县医保局的协作配合，严厉打击工伤医疗服务中欺诈骗取工伤保险基金的行为，互通社会保险基金监管信息，实现信息共享、结果互认。

县税务局：负责配合有关部门对利用虚假发票欺诈骗取医保基金行为进行查处。

县司法局：负责提供社区矫正和安置帮教对象信息。负责对医保领域行政执法进行监督指导。

县融媒体中心：负责医保基金安全宣传工作。

县乡村振兴局：负责提供防止返贫致贫监测对象信息。

对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。

四、建立健全医保基金监管体系

（一）强化医保常态监管

1.严格协议管理。严格执行医保定点准入、退出管理制度，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点，对查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。强化年度考核的奖惩激励机制，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩，并将医保年度检查考核结果纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。实施乡镇卫生院、村卫生室、连锁药店一体化监管，压实乡镇卫生院对村卫生室、药品零售连锁总部对门店的监管主体责任。（责任单位：县医保局、县卫健局、县市监局。排在第一位的是牵头责任单位，下同）

2.抓好专项整治。聚焦重症医学科、药品、耗材、检查、检验、康复理疗、骨科、血液净化、心血管内科等重点领域，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，实施重点领域、重点专科专项整治全覆盖计划，深入查处重点领域、重点专科医保违法违规问题，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，加快形成重点领域、重点专科医保基金良性运行环境。（责任单位：县医保局、县人民检察院、县公安局、县财政局、县市监局、县卫健局、县税务局）

3.落实审核稽查。建立规范的初审、复审两级审核机制，初审复审岗位实行不相容管理。充分利用智能审核平台，实现初审100%全覆盖和随机抽查复审不低于5%，加强对不属于医疗保障基金支付范围（含医保三大目录限定不予支付范围）的医药费用纳入医疗保障基金结算费用审核。制定年度监督检查计划，开展现场检查与非现场检查、自查与抽查、日常检查与年终检查，年度内实现辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。（责任单位：县医保局）

4.推行信用监管。完善医保基金监管信用体系建设，建立定点医药机构、参保单位、承办医保业务的第三方机构、医药企业、医保医师、医保护士、医保药师、参保人等医保基金使用相关主体信用档案，落实信用承诺制，签署信用承认书，将违法违规使用基金行为记入信用档案，纳入社会信用管理，实施失信联合惩戒对象名单、社会救助领域信用黑名单。实施信用等级分级分类监管，将信用等级与医保基金监管检查频次、处罚裁量、资金拨付、协议考核、业务办理、信用支付相挂钩。（责任单位：县医保局、县行政审批局、县卫健局、县市监局）

5.强化智能监管。依托全国统一的医保信息平台，综合运用智能监管、宏观决策大数据应用、信用评价管理等子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态监管。建设异地就医医保基金基层综合监管模型，适时将监管模型并入永州市医保基金反欺诈反滥用大数据综合监管模型。充分利用现有视频监控、人脸识别设施设备、大数据分析手段对医保基金使用违法违规行为的发现和锁定能力，为现场检查执法和精准打击提供数据支撑、信息预警。（责任单位：县医保局、县财政局、县行政审批局）

6.开展自查自纠。定期整理发布医保基金监督检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题以及群众关注高的问题纳入负面清单管理，公告警示、引导规范医保定点医药机构医药服务行为。医保定点医药机构要根据问题清单、负面清单第一时间组织举一反三自查自纠，主动退还违规资金，整改规范相关医药服务行为。（责任单位：县医保局、县卫健局）

（二）强化部门联合监管

1.建立信息共享机制。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、工伤认定信息、医疗事故鉴定信息、医疗损害鉴定信息、医疗纠纷相关信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息、社区矫正和安置帮教对象信息及特困供养人员、低保等低收入人口身份认定信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位：县医保局、县公安局、县卫健局、县人社局、县税务局、县司法局、县民政局、县乡村振兴局）

2.建立部门会商机制。充分发挥医疗保障基金监督管理领导小组成员单位作用，建立健全联席会议制度，原则上每季度召开一次，根据工作需要可随时召开，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。（责任单位：县医疗保障基金监督管理领导小组成员单位）

3.建立案件移送机制。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，由医保、卫健、市监等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。（责任单位：县医保局、县卫健局、县市监局、县公安局、县人民检察院、县人民法院）

（三）强化社会力量协同监管

1.落实举报奖励制度。进一步畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈流程，不断提高举报案件办理质量。认真落实举报奖励制度，确保及时、足额兑现奖励资金，持续调动全民参与医保基金使用监督的积极性。（责任单位：县医保局、县财政局）

2.落实信息披露制度。医保部门定期公布医保基金监管工作成果、违法违规医药机构信息，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案例，强化警示震慑；医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况；定点医药机构向社会公开医药费用、费用结构等信息，鼓励社会监督。（责任单位：县医保局、县行政审批局、县卫健局、县融媒体中心）

3.落实社会监督员制度。鼓励社会各界参与医疗保障基金监督工作，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督，实现政府监管与社会监督的良性互动、同向发力。（责任单位：县医保局）

（四）强化医药机构自主监管

1.推动定点医药机构加强自我管理。推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门。全面、准确、及时上传相关数据至医保系统，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。建立医疗保障违规行为自查自纠制度，医疗机构要对患者出院结算时医保政策执行情况进行自查，发现不合理的及时整改。（责任单位：县医保局、县卫健局、县市监局）

2.推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、民营医疗机构、零售药店、医师、护士、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为，严禁给医务人员设定创收指标。定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任，鼓励全体医务人员签订承诺书。（责任单位：县医保局、县卫健局、县市监局）

五、组织保障

1.强化组织领导。县人民政府集中领导本县医保基金监管工作，将医保基金监管工作列入重要议程，县政府常务会议每年至少听取一次医保基金监管工作情况的汇报，及时解决医保基金安全隐患、基金监管经费保障等重要问题。切实加强医保基金长期收支平衡管理，严格规范医保基金使用途径，严禁挤占挪用医保基金。

2.强化能力保障。要综合考虑医保基金收支规模、服务对象等因素，根据医保经办和基金监管岗位设置需求和一事双岗双审要求，保障经办服务和基金监管必要的人力配备。加大引进医学、信息、法律等相关领域人才，加强队伍政治建设、能力建设、作风建设，推进监管队伍专业化建设。保障医保基金监管执法经费和依法履职所需的业务用房，依规配置执法用车和执法装备。大力开展监管队伍培训，强化实战练兵，积极参加国家、省市飞行检查、交叉检查。

3.强化宣传引导。每年4月组织开展医保基金监管集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保，维护基金安全等相关主题，大力开展医保基金安全法治宣传，持续增强全社会医保基金安全风险防范意识。充分利用网络媒体等新媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读，普及医保基金安全知识，强化舆论引导，积极回应社会关切，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

4.强化激励问责。将医保基金监管工作纳入相关考核，对失职渎职导致重大风险和严重后果以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃责任追究；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。建立基金监管工作容错纠错制度，建立责任追究与尽职免责事项清单，细化追责免责情形，释放监管工作压力，激励监管队伍轻装上阵、担当作为。