附件2：

新田县2020年医疗卫生急需紧缺人才公开招聘面试新冠肺炎防控健康调查表

姓 名： 性 别：

身份证号码： 手机号码：

1	电子健康码	绿码 ( 黄码 ( 红码 (
1	通信大数据行程卡	绿码 ( 黄码 ( 橙码 ( 红码 (
2	考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？	否	发热(（ ℃） 咳嗽( 腹泻 (
3	考前7天内您是否有中风险地区旅居史？	否	是（返回时间： 年 月 日

地点： ）
4	考前21天内您是否有出境史或高风险地区旅居史？	否	是（返回时间： 年 月 日

地点： ）
5	考前7天内您是否有石家庄市、邢台市低风险地区旅居史？	否	是（返回时间： 年 月 日

地点： ）
6	近14天内同住家庭成员是否接触境外归国或中高风险地区入新返新人员？	否	是（接触时间： 年 月 日）
7	近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？	否	是（接触时间： 年 月 日）
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实，引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人签名： 年 月 日

2020年国家医师资格实践技能考试

Administrator

2020-06-12

何 婷

Microsoft