《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

新田县医疗保险管理服务中心

宗旨和

业务范围

宗旨：为全县医疗保险工作服务。业务范围：负责医疗保险基金的筹集、支付、营运管理和预决算；负责审批住院、转院手续；确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订合同；负责职工有关医疗保险的查询服务。

住    所

新田县龙泉镇龙泉大道108号政务服务中心6楼

法定代表人

郑灶乾

开办资金

44（万元）

经费来源

财政补助（全额）

举办单位

新田县人力资源和社会保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

20.33

27.66

网上名称

无

从业人数

40

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

2019年度无变更登记情况。

开

展

业

务

活

动

情

况

一、围绕“以人为本理念，提高医保服务水平”这一宗旨，认真贯彻落实上级部门的决策部署，凝心聚力开展工作，解放思想敢于创新，服务大局做好帮手，开展了以下业务活动： （一）城镇职工医疗保险运行情况 截止2019年12月31日，全县城镇职工医保参保人数176101人，征缴城镇职工基本医疗保险费7485.58万元，支出城镇职工基本医疗保险费用5600.13万元。 （二）城乡居民基本医疗保险运行情况 截止12月31日，2019年度城乡居民参保人数349016，征收城乡居民基本医保基金26263.96万元，其中个人缴费收入7826.38万，中央省级财补14608.19万，省补2903.87万元，市级以下726万元；医保基金支出24012.51万元（含划转家庭账户1400万元）。 （三）认真落实意外伤害补充保险政策。2019年度我县意外伤害补充保险标准为12元/人/年，为全县所有参保群众总投保费414万元，深受参保群众欢迎。（四）：认真落实医疗救助政策。2019年1-12月直接救助28277人次，540.7684万元，其中：住院救助6169人次，347.2792万元。门诊救助22081人次，193.4892万元。（五）健康扶贫工作重点推进。 全面落实省市出台的各项医保政策，全县建档立卡贫困人口80139人，100%参加城乡居民医疗保险。对建档立卡贫困人口参保给予政策倾斜，所有建档立卡贫困户参保费用由政府代缴120元/人。2019年1-12月,贫困人口住院24676人次，医疗总费用12664.23万元，医保报销7784.41万元;贫困人口大病住院8642人次，医疗总费用4089.78万元，医保基金支付2145.77万元，大病保险支付516.71万元。 （六)“一站式”结算工作扎实推进。 2019年1-12月份，贫困人口住院完成“一站式”结算23139人次，发生总医疗费用9734.94万元，各项扶贫资金支付总额8760.62万元（其中基本医保支付6685.26万元，医疗救助123.5万元，大病支付77.63万元，医院减免金38.63万元，特惠保补偿195.51万元，政府兜底1640.09万元），实际报销比率达到89.99%（其中县域内报销比例为90.55%，县域外报销比率为67.46%）。 二、目前存在主要问题： （一）基金征缴困难大，基金征缴强制手段不够。城镇职工参保单位瞒报漏报职工工资总额的现象突出，工资稽核又受到相当大的制约，基金征缴的政策法规刚性不足。有的单位由于领导对医疗保险认识不足而拖欠医保基金，严重影响基本医疗保险的正常运转。部分企业完全有条件参保，但每次去做工作都以各种理由拖着不办或拒绝参保。城乡居民并轨后，个人缴费标准逐年增加，群众认为增加了经济负担，就带着侥幸心理选择性参保；加上政策变动较频繁，群众不容易接收和理解，扩面征缴存在困难。 （二）就医思想传统，分级诊疗制度推行难度大。一是传统的诊疗观念影响分级诊疗制度的实施。由于城乡之间的医疗资源分布差异大，使许多患者小病投向大医院，即使常见病、多发病到大医院就诊，浪费人力、物力。二是基层医疗机构专业技术水平较低，影响分级诊疗制度的落实。个别乡镇卫生院存在不收治或无能力收治病人的现象。三是医护人员政策业务不熟悉。医共体，医联体实施后，病人在基层进行首诊，病情出现恶化时，应由基层医师实行逐级转诊，但是医生很少会在系统操作，出现对业务不熟的情况，导致病人直接上县直医院就诊。 （三）医疗消费增长幅度快，基金监管的压力越来越大。随着临床医疗科技的发展和人们健康意识的不断增强，医疗消费逐年递增，而医疗保险基金的增长缓慢，医疗消费增幅较快，突出表现在以下几方面：一是住院病人和住院费用持续增加，人均住院费用增长幅度较快。二是对特殊病种协议零售药店的监管还有待进一步创新监管方式，完善监管措施。三是部分定点医疗机构管理难度大。部分定点医疗机构对协议管理、总额预算等制度不理解，有个别医生甚至将人次费用控制作为要求病人出院的借口，引发参保病人与定点医疗机构之间的矛盾。四是医疗机构过度医疗行为，医疗领域大量新设备、新材料、新药品的投入市场，参保人员过度医疗需求，造成了医疗费用大幅增长。既浪费了医保基金，又加重了参保患者的个人负担，不利于医疗保险事业的健康发展。随着医保病人医疗费用的不断增加，确保医保基金安全平稳运行的压力也越来越大。 三、下一步工作计划： （一）进一步加大医保政策宣传力度。通过在电视台和网络媒体宣传医保政策、免费提供宣传手册、设立政策宣传栏、召集参保单位举行专题座谈会等形式全方位、多途径向参保单位、社会各界宣传医保知识，争取社会各界对医保工作的支持。重点宣传城镇居民参保缴费政策、城镇基本医疗保险业务经办流程，通过医保政策的宣传，确保参保群众按业务规定办理医保业务。 （二）加强医保基金监管，提高管理水平。一是继续完善费用分析和预警制度。对所有定点医疗机构及协议零售药店定期进行分析，对费用上升快、增长不合理或发现其它有可疑情况的定点医疗机构和药店确定为重点监管对象，对其进行现场检查。二是联合监管中心现场检查力度。对出现费用过高、可疑的定点医疗机构进行检查，现严防套取医保基金的行为发生。三是加强沟通协调。督促引导各定点医疗机构组织医技人员认真学习医保政策，确保服务协议的各项规定不折不扣的执行到位。 （三）大力推行分级诊疗，护好“救命基金”。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度完善医疗机构上下联动机制。按照政府倡导、就近方便、双方自愿原则，通过医疗联合体、建立医疗机构之间稳定发展的双向转诊协议关系，形成无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。做到“小病不出村，大病不出县”。减少不必要的转外转诊基金支出，不浪费医疗保险基金，把病人留在县内，把基金用在刀刃上。 （四）不断加强自身建设，努力提升履职尽责能力。加大干部作风建设若干制度的执行，坚持每日三次刷脸签到、结果一公示、月度一汇总；加强工作汇报测评。创新开展“一季一汇报一测评”（结合实际工作每季度全体干部职工进行工作汇报，同时对干部职工、党员、科室进行测评考核），并做好存档，作为年末评先争优的依据，形成赶、帮、带、超的良好氛围。不定期地开展干部作风及效能督查，着重围绕上下班纪律、在岗状态、“两牌”（干部席位牌、人员去向牌）管理等情况开展专题督查，发现问题及时与相关人员开展提醒谈话，督促其认真整改，以良好的精神状态和扎实的工作作风主动服务群众，高效推进工作。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

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资助及使用 情 况

无