双政办发〔2017〕21号

双牌县人民政府办公室

关于印发《双牌县医疗救助实施暂行办法》的

通     知 

双牌县医疗救助实施暂行办法

第一章  总  则

第一条  为全面推进我县医疗救助制度建设，规范医疗救助办事程序，保障我县医疗救助工作的健康发展，根据《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特疾病医疗救助工作的意见》(国办发〔2015〕30号）、《湖南省人民政府关于贯彻落实国办发〔2015〕30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》(湘民发〔2015〕25号）、《永州市城乡医疗救助实施办法》(永民发〔2009〕44号）、《永州市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(永政办函〔2015〕110号）要求，结合我县实际特制定本实施办法。

第二条  按照“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”的原则，量力而行，尽力而为。在做好与其他医疗保障制度相衔接的基础上，全面创新我县的医疗救助机制，进一步完善资助救助、门诊医疗救助、住院医疗救助等医疗救助制度，实现“人人享有基本医疗保障”的目标。

第三条  全县医疗救助工作坚持政府主体救助、社会帮扶救助的原则，坚持公平、公开、公正的原则，坚持突出重点、分层分类施救的原则，坚持及时绩效的原则，坚持部门配合、整合资源、共同推进的原则。

第二章 工作机构

第四条  我县的医疗救助工作由县社会救助体系建设领导小组统筹协调和领导；县民政局为全县医疗救助审批管理机构；乡镇民政办负责本地医疗救助初审和部分救助工作；村(社区)委会受乡镇的委托，负责做好辖区内医疗救助工作。

（一）县医疗救助审批管理机构的工作职责

1、认真贯彻、落实上级有关医疗救助工作的方针、政策、法律、法规；

2、制定医疗救助工作规划；

3、制定医疗救助各项工作制度；

4、负责医疗救助工作情况的统计、分析和档案管理，做好上传下达工作；

5、负责指导乡镇基层单位开展医疗救助工作；

6、负责医疗救助的审批，实施对救助对象的救助；

7、负责部门之间有关医疗救助工作的综合协调、为县政府决策当好参谋。

（二）乡镇民政办的主要职责

1、负责上级医疗救助工作规划在本乡镇的落实；

2、负责本乡镇医疗救助对象资格的审查和上报；

3、负责本乡镇报表统计、数据上报、信息录入；

4、指导村(社区)委会开展医疗救助工作，负责本辖区定点医疗救助服务机构的协调；

5、上级交办的其他相关工作。

（三）村(社区)委会的主要职责

1、根据乡镇的委托协助做好救助对象的评议、审查、上报工作；

2、协助做好资助城乡居民医保的有关工作；

3、向上级反映本辖区居民医疗救助情况；

4、向本辖区居民宣传医疗救助政策；

5、定期公示本辖区医疗救助对象的救助情况；

6、上级委托的其他工作。

第五条  县卫计委为医疗救助定点医疗服务机构的监督机构，确保各医疗救助定点医疗服务机构为救助对象提供价廉、优质、高效的医疗服务；县财政局负责筹措医疗救助所需资金，并会同审计、监察等部门切实加强对医疗救助资金的监管，确保医疗救助资金专款专用；县医保管理服务中心，应在职责范围内，积极配合做好城乡困难居民的医疗救助工作。

第三章  医疗救助定点医疗服务机构

第六条  医疗救助定点医疗服务机构（以下简称定点医疗机构）须持有合法行医许可证明并由医疗机构提出申请，经县民政局审核批准并签订协议，方可作为定点医疗机构。

第七条  定点医疗机构要按照我县定点医疗机构基本标准和卫计委规定的统一标准进行规范化建设，按照县医疗救助管理部门制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。

第八条  定点医疗机构应建立统一结算平台，按照政策制订面向救助对象的减免优惠标准、优惠措施并予以公示，接受社会监督。

第九条  定点医疗机构应加强医德医风建设，加强对救助对象就医、用药的管理，帮助救助对象合理就医、用药。

第十条  定点医疗机构的工作人员，在接诊救助对象过程中，应认真核对救助对象的身份证明和《农村五保证》《城乡低保证》《百岁老人长寿补助金领取证》《孤儿证》及其他相关证件，做到人证相符、证证相符。

第十一条  严禁定点医疗机构采取各种手段套取、骗取医疗救助资金。凡套取、骗取医疗救助资金的，一经查实，县民政局应取消县定点医疗机构资格，并报有关部门依法追究当事人和相关责任人的责任，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第十二条  定点医疗机构应在实施医疗救助过程中建立针对救助对象就医、用药明细台账，与县民政局建立定期审核结算机制（一般情况为1年签订一次合同，一个季度审核结算一次）。

第十三条  定点医疗机构针对困难对象的基本医疗、用药应符合国家医保医药管理的规定。县民政局会同县卫计委、县人社局定期和不定期对定点医疗机构进行检查和监督。

第四章 医疗救助项目、对象、标准和程序

第十四条  资助救助

（一）资助对象

1、特困供养人员

2、兜底户、城乡低保对象

3、建档立卡贫困户和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员

（二）资助标准

1、特困供养人员、农村低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，由民政部门全额资助。

2、其他资助对象参加城乡居民医保个人缴费部分，由民政部门根据当年医疗救助资金筹集情况按一定比例给予资助。

3、因本人原因未参合参保的，不予受理其医疗救助申请。

（三）办理程序

在年度缴费时间内，按当月审批在册发放的保障金人员名单，由县民政局会同县财政局将资助资金直接划转医保经办机构，统一办理参保和财务手续。

第十五条 门诊救助

（一）特殊慢性病门诊救助

1、救助对象

（1）特困供养人员

（2）兜底户、城乡低保对象

（3）建档立卡贫困户和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员

2、救助标准

对患高血压、糖尿病、帕金森、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、垂体瘤、血友病、重性精神病（精神分裂症、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、肺结核病纳入特殊慢性病门诊救助病种，特慢病门诊救助对象为无劳动力家庭中的低保对象，给予门诊救助。年救助标准不超过500元/年。

3、办理程序

每年12月底前，救助对象凭县级以上医疗机构出具的疾病诊断证明和本年度门诊发票，向其户口所在地乡镇申请受理窗口提出门诊医疗救助申请，填写申报审批表，由乡镇民政办审核后报县民政局审批。民政部门审批后打卡发放救助金。

（二）重特大疾病门诊救助

1、救助对象

（1）特困供养人员

（2）兜底户、城乡低保对象

（3）建档立卡贫困户和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员

2、救助标准

对患恶性肿瘤、肝移植术后、肾移植术后、尿毒症透析等大病的低保家庭成员，年度内没有住院的，给予大病门诊救助。其中，纳入城乡居民医保特殊门诊政策补偿范围的，对其经城乡居民医保补偿后的政策范围内自负门诊费用按50%的比例救助，年救助标准不超过3000元；未纳入当地城乡居民医保特殊门诊政策补偿范围的，对其在具备正规资质的医疗机构看病门诊总费用按70%的比例救助，年救助标准不超过5000元。属特困供养人员的，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他补充医疗保险门诊费用支付后，政策范围内的自付门诊费用由医疗救助资金补助。

救助对象同时符合两种门诊救助类型的，同一年度内按就高不就低原则只享受其中一种。

3、办理程序

每年12月底前，救助对象凭县级以上医疗机构出具的疾病诊断证明和本年度门诊发票，向其户口所在地乡镇申请受理窗口提出门诊医疗救助申请，填写申报审批表，由乡镇民政办审核后报县民政局审批。民政部门审批后打卡发放救助金。

（三）进行了门诊救助的对象，不得享受其他医疗救助

第十六条  普通疾病住院救助

（一）救助对象

1、特困供养人员

2、兜底户、城乡低保对象

3、建档立卡贫困户和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员

（二）救助基数

救助基数=政策规定补偿范围内住院费用-医保补偿报销部分-大病保险-其他医疗保险

（三）救助标准

1、在县、乡定点医疗机构住院的救助标准

特困供养人员按救助基数的100%救助，兜底户、城乡低保对象按救助基数的70%救助，建档立卡贫困户和其他特殊困难对象住院费用政策范围内达到1万元以上的，按救助基数的10%救助；

2、在市级定点医疗机构住院的救助标准

特困供养人员按救助基数的90%救助，兜底户、城乡低保对象按救助基数的60%救助，建档立卡贫困户和其他特殊困难群众住院费用政策范围内达到1万元以上的，按救助基数的10%救助；

3、在省级或省外定点医疗机构住院的救助标准

特困供养人员按救助基数的80%救助，兜底户、城乡低保对象按救助基数的50%救助，建档立卡贫困户和其他特殊困难群众住院费用政策范围内达到1万元以上的，按救助基数的10%救助；

（四）办理程序

1、在定点医疗机构住院的

①入院时，向定点医疗机构住院科室提供患者身份证、家庭户口簿和《农村五保证》《城乡低保金领取证》《百岁老人长寿补助金领取证》，告知医院，病人为医疗救助对象。

②出院时，定点医疗机构应遵循便民原则，主动协调城乡居民医保等部门关系，在救助对象住院结束结账时核兑城乡居民医保和医疗救助比例，计算出医疗救助金额和个人缴纳部分，做到一次性为住院病人结清医疗费用。

2、在非定点医疗机构住院的

①救助对象在医保报账后，一个月内，凭户口簿、《城乡低保金领取证》或《五保供养证》《百岁老人长寿补助金领取证》出院诊断证明原件、住院发票、城乡居民医保结算单等相关材料向乡镇或社区提出申请，并填写《双牌县医疗救助申请审批表》。

②乡镇审核、公示后报民政局审批。

③民政部门审批后打卡发放救助金。

（五）参保的救助对象一个年度内最高救助金额不得超过5000元

（六）进行了普通疾病住院救助的对象，不得享受其他医疗救助。

第十七条  重特大疾病住院救助

（一）救助对象

1、农村贫困人口（指建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人，特困供养人员）

2、县级以上人民政府认定的其他困难对象

（二）救助病种及标准

按照湘民发〔2017〕30号文件要求，对患消化道肿瘤（限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先心病（限房间隔缺损、室间隔缺损）等4类9种疾病实施重特大疾病医疗救助，对其他重特大疾病病种按《湖南省人民政府关于贯彻落实国办发〔2015〕30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》（湘民发〔2015〕25号）文件规定实施。湘民发〔2015〕25号文件包括的病种有儿童先心病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相性感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）等8种疾病纳入重特大疾病救助范围。

1、儿童先天性心脏病。是指14周岁以内、符合规定救治病种要求、具备手术指征的参保救助对象家庭儿童。

农村参保家庭儿童先心病（主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压）住院治疗费用城乡居民医保支付80%，民政医疗救助补助20%；

城镇参保救助对象儿童先心病的救助资金核算办法、救助比例均参照普通疾病住院救助执行，一个年度内最高救助金额不超过1万元。

2、儿童白血病。是指14周岁以内、符合规定救治病种要求、具备手术指征的参合参保救助对象家庭儿童。

农村参保家庭儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病），对急性淋巴细胞白血病（造血干细胞移植）一次性定额补助15万元，其中城乡居民医保支付80%，民政医疗救助20%，超出定额补助标准的费用由患儿家庭负担；急性淋巴细胞白血病（规范化住院治疗）第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用省级医院城乡居民医保支付70%，民政医疗救助补助20%，个人自付10%；

城镇参保救助对象儿童白血病的救助资金核算办法、救助比例均参照普通疾病住院救助执行，一个年度内最高救助金额不超过1万元。

3、建档立卡贫困人口中的低保对象和非低保对象患前述4类9种疾病在县内定点的县级综合医院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用（不包括起付线），医疗救助分别按70%、50%的比例救助，在县外县级综合医院、定点的本市州三级甲等综合医院住院治疗的分别按50%、40%的比例救助，在省外和省级定点医疗机构住院治疗均按30%的比例救助。患其他重特大疾病病种的低保对象（含社会保障兜底脱贫对象）在县内定点的县级综合医院住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的合规自负费用（不包括起付线），医疗救助按70%比例救助，在县外县级综合医院、定点的本市州三级甲等综合医院住院治疗按40%的比例救助，在省外和省级定点医疗机构住院治疗按30%的比例救助，年封顶线1万元。

特困人员医疗救助按现行医疗救助政策执行，如有新的政策出台，则按新政策执行。

4、低收入救助对象和其他特殊困难人员患重特大疾病住院治疗申请医疗救助，须政策范围内自负费用达1万元以上，方可按规定享受重特大疾病住院医疗救助，对其起付线以上的范围内自负费用按不低于50%的比例给予救助，年封顶线5000元。

（三）办理程序

1、救助对象在县医保管理服务中心报账后，一个月内，凭户口簿、《城乡低保金领取证》或《五保供养证》、出院诊断证明原件、住院发票、农合或医保补偿单向乡镇（管理局）或社区提出申请，并填写《双牌县医疗救助申请审批表》。

2、乡镇审核、公示后报民政局审批。

3、民政部门审批后打卡发放救助金。

（四）进行了重特大疾病住院救助的对象，不得享受其他医疗救助。

第五章  资金筹集和监督

第十八条  资金筹集。建立医疗救助基金，基金来源为：

（一）各级财政安排的医疗救助资金；

（二）各级从福利彩票公益金中安排的医疗救助资金；

（三）社会捐赠；

（四）其他资金。

第十九条  资金监管。

（一）医疗救助资金必需严格按照程序操作，县民政、财政、审计、监察、卫计、人社部门要按照资金管理的有关规定，切实加强对医疗救助资金的监管。其中，财政、审计、监察部门应对医疗救助资金实施财务监督和审计，发现问题及时纠正，确保资金合理使用。

（二）各定点医疗机构每月初应向社会公示上月本医疗机构接诊的救助对象和救助情况，县民政局每季度的第一个月将上季度各乡镇的住院救助、门诊救助救助对象名单发各乡镇民政办，由乡镇民政办在乡镇政府驻地进行公示，并分发到救助对象所在村委会进行公示，公示的内容主要有：救助对象姓名、性别、年龄、所在村（社区）委会、病种、住院天数、住院总费用、救助金额。

第六章  附   则

第二十条  本办法自公布之日起施行。

附件：双牌县医疗救助申请审批表