当事人：祁阳市七里桥镇卫生院

统一社会信用代码：12431121448144838X

地址：祁阳市七里桥镇湖塘湾社区11组

    法定代表人：唐晓峰         电话：152****0063       

根据永州市2025年医疗保障基金飞行检查交办的问题线索，2025年10月9日至2025年10月15日，本局对当事人进行了行政检查，发现当事人涉嫌分解住院和超标准收费等2类5个问题。2025年10月9日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、分解住院。2023年1月1日至2025年6月30日期间，存在患者住院期间（间隔时间0-3天）转科或同一科室办理出入院的情况，属于分解住院。涉及医保患者2人次，涉及违规金额为3286.63元，其中涉及医保基金支出2234.91元。

二、超标准收费。2023年1月1日至2025年6月30日期间，根据《永州市现行医疗服务价格项目目录（2023）》《永州市医疗服务价格项目目录（2024）》等文件规定，基层医疗机构价格按照目录中基层价格或三类价格的80%执行。

（一）该院数字化摄影收费按三类价格收费，属于超标准收费。涉及医保患者516人次，涉及违规金额为5945元，其中涉及违规医保基金支出4042.6元。

（二）该院彩色多普勒常规检查收费按三类价格收费，属于超标准收费。涉及医保患者498人次，涉及违规金额为7968元，其中涉及违规医保基金支出5418.24元。   

（三）该院常规心电图检查（十二通道）收费按三类价格收费，属于超标准收费。涉及医保患者750人次，涉及违规金额为3317元，其中涉及违规医保基金支出2255.56元。

（四）该院葡萄糖测定收费按三类价格收费，属于超标准收费。涉及医保患者693人次，涉及违规金额为554.4元，其中涉及违规医保基金支出376.99元。

上述2类5个问题共涉及违规金额21071.03元，其中涉及违规医保基金支出14328.30元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《营业执照》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人唐晓峰身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人提供的2023年1月1日至2025年6月30日医院住院HIS系统、医保系统费用明细数据、检查记录单1份、医保取证单1份、住院病历资料、费用清单、住院费用结算单各2份，证明当事人存在分解住院行为。

证据三：当事人提供的2023年1月1日至2025年6月30日医院住院HIS系统、医保系统费用明细数据、检查记录单1份、医保取证单1份、住院病历资料、费用清单和住院费用结算单各5份，证明当事人存在超标准收取数字化摄影、彩色多普勒常规检查、常规心电图检查（十二通道）和葡萄糖测定费用。

以上证据均经当事人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年10月16日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（祁医保罚告字〔2025〕21号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，医院未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，存在分解住院和超标准收费等违规行为，经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计14328.30元。

综上，医院分解住院、超标准收费等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）款、第（三）款，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》的有关规定，我局责令你院改正上述违规行为，并对你院进行以下行政处罚：

1.退回损失医保基金14328.30元；

2.处损失医保基金1.5倍罚款21492.45元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

收款银行：长沙银行永州分行祁阳支行

户　　名：祁阳市医疗保障局城乡居民医疗保险基金收入户

账　　号：819100001046000001

收款银行：祁阳农业银行

户　　名：祁阳市医疗保障局职工医保基金收入户

账　　号：18710901040004087

将罚款缴到：

收款银行：祁阳农村商业银行

户    名：祁阳市财政局非税收入汇缴结算户

账    号：84033900000000019

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向祁阳市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向零陵区人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

祁阳市医疗保障局

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