2025年以来，祁阳市医保局在祁阳市委、市政府坚强领导和永州市局精心指导下，深入学习贯彻习近平总书记关于全面深化改革的重要论述，全面落实党的二十届三中全会、中央经济工作会议及省、市系列全会精神，坚决贯彻各级医保工作会议部署。锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”根本目标，以巡视巡察整改及深化“三医联动”“六医协同”集成改革为契机，狠抓落实，聚焦惠民生、深改革、强监管、优服务，基金监管、参保缴费、医保服务等工作受到上级部门一致认可，医保领域群众的获得感、幸福感、安全感持续增强。现将工作情况汇报如下。

一、2025年工作总结

（一）落实“三个政策”，健全体系保基本。一是推进全民参保覆盖。2025年度基本医疗保险参保75.99万人，常住人口参保率达101.3%，持续位居永州市前列；截至12月底，2026年度基本医疗保险已参保72.99万人（其中，居民医保参保缴费67.37万人），完成永州市常住人口参保任务的98.74%，进度排名位居永州市前列。二是严格执行医保待遇清单。职工医保方面，基金及个人账户共支出1.78亿元，政策内报销比例81.32%，实际报销比例65.78%；居民医保方面，基金支出7.25亿元，政策内报销比例72.45%，住院实际报销比例61.22%；医疗救助方面，累计为困难群体提供住院救助2.09万人次、2607.31万元，门诊救助1.31万人次、478.61万元，群众医保获得感稳步增强。三是推动医保服务乡村振兴。实现14.2万困难人员100%参保，落实参保资助1438万元，做到应保尽保、应助尽助。

（二）推进“三个改革”，激发动能提质效。一是推进支付方式改革。41家医疗机构落实DIP2.0付费管理，推行基金“三结算”改革，促进医疗机构优质发展。二是推进药品耗材集中招标采购改革。累计实施国家及省级集采项目21批次。其中，药品涵盖1348种，基金直接结算货款6295.88万元；耗材覆盖369种，采购金额210.42万元。集采任务全部按时足额完成，平均降价41.68%，累计减轻患者医疗费用负担4492.51万元，医保基金使用效益显著提升。三是推进“三医联动、六医协同”集成改革。实现省内异地住院按病种付费、同城同病同支付标准，结算2.03万人次，基金支付11813.6万元，大病支付2996.17万元。

（三）强化“三个监管”，严守基金生命线。一是强化自我监管。结合医保基金专项整治行动，组织285家定点医药机构围绕72项重点问题开展自查，发现并整改问题216个，追回违规使用基金201.3万元。同步建立“三张清单”销号管理制度，完善基金使用相关制度12项。二是强化专项监管。聚焦高风险领域，推进三项专项整治：在血友病用药治理中，查处医患药串通超量用药问题，涉案基金130余万元，相关嫌疑人由公安机关侦查完毕并移送检察院；在打击诱导住院方面，通过跨省跨部门协作，查处深圳10余家医疗机构诱导我市参保人住院行为，涉及违规基金447.01万元，线索已移交异地处理并立案侦办；在清查死亡服刑人员就医方面，追回基金和行政处罚1.6万元，中止6家机构医保结算并约谈相关责任人。三是强化全覆盖监督。对对全市定点医疗机构开展全覆盖检查，聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域，坚持抓重点与补短板、清存量与遏增量、强外督与促内管相结合。2025年，共查处违规机构76家，追回医保基金874.1万元，对相关责任人进行约谈并提出处理建议。

（四）推行“三个服务”，提优满意增福祉。一是推进服务规范化。落实各级医保公共服务事项清单及经办规程，实现业务办理标准化。全年累计完成医保窗口办件26789件，群众好评率99.8%。二是推进服务数字化。落实2025年医保领域“高效办成一件事”及“湘医保·心服务”28项惠民举措，市域内开通职工门诊业务药店11家，行政村卫生室全部纳入医保定点；特门及“双通道”药品待遇全程网办、全域通办，部分药品“即申即享”，医保服务全年网办量5.3万件。三是推进服务惠民化。实现生育保险省内异地直接结算，持续开展“医保药品免费配送”服务，2025年为1200余名困难群众配送药品6200余次，药值310余万元；市人民医院、中医医院实现医保就医“无感支付”，群众获得感切实提升。

（五）工作亮点。一是基本医保参保成效显著。在2025年度基本医疗保险参保缴费工作中，因扩面提质表现突出，获永州市及祁阳市政府督查室通报表扬。二是基金监管整治扎实有力。专项整治开展以来，共查处违规机构76家，追回医保基金874.1万元，移送多部门联合查办案件13起。血友病诊疗、回流药品等专项治理相关经验获国家、省、市医保局推广，打击跨区域诱导住院经验获国家医保局肯定和关注，基金安全防线进一步筑牢。三是医保信息化基础持续夯实。高效完成永州市“一人一档”参保信息维护任务，累计维护90.27万人，完成率119.22%，为推进精准参保提供了有力数据支撑。

（六）存在的主要问题。一是宣传精准性有待加强。医保政策专业性强、涉及面广、社会关注度高，尽管宣传力度持续加大，但受限于参保群众基数大、宣传方式较为传统等因素，宣传实效与“人人知晓”的目标仍有差距。二是基层参保扩面面临挑战。受人口基数下降、外出务工及异地参保人数增多等影响，进一步扩大参保覆盖面难度加大。三是基金监管形势日趋复杂。部分医药机构违规使用基金行为更加隐蔽和专业，“三医联动”机制协同不畅、部门职责不清等问题削弱了监管合力；同时，监管技术手段与专业力量仍显不足，难以完全适应高频次、专业化检查要求。

三、2026年工作计划

（一）抓好政策执行，确保精准落地。一是全力推进征缴工作。严格执行上级参保政策，建立精准参保数据库，开展“医保政策进基层”系列活动，加强与税务、教育、民政等部门协作联动，重点做好新生儿、大学生、流动人口等重点群体参保工作，确保2026年基本医疗保险参保率稳中有进。二是严格落实医保待遇政策。严格执行国家医保待遇清单制度，不折不扣落实职工医保、居民医保各项待遇标准，确保医保基金及个人账户按规定支出，在政策范围内报销比例稳定在现有水平。精准执行医疗救助政策，做好困难群体参保资助和医疗费用救助工作。三是抓好信息化建设落地。按照上级统一部署，推进医保信息平台深化应用，严格执行医保信息化标准，督促医疗机构做好本地系统对接和数据维护工作。加强医保数据质量管控，确保数据准确完整，为医保管理提供可靠支撑。四是提升经办服务效能。严格执行医保经办服务规程，推进服务窗口标准化建设，将高频服务事项按要求延伸至基层。完善“一窗受理”服务模式，严格落实“跨省通办”要求，持续优化办事流程，提高服务效率。

（二）抓好政策执行，释放改革红利。一是积极参与改革试点。按照省市统一部署，做好医保统筹综合改革试点相关工作，严格执行改革方案，确保各项改革任务在本级落地见效。二是严格执行支付政策。全面落实DIP支付方式改革要求，按要求将符合条件的医疗机构纳入DIP付费范围，严格执行病种分组和权重标准，做好医疗机构培训指导工作，确保支付政策精准落地。三是落实集采政策要求。严格执行国家及省级药品和医用耗材集采结果，做好集采品种落地监测，确保医疗机构按规定使用和采购。及时结算集采药品医保基金，切实减轻群众用药负担。四是支持医共体发展。按照医保支付政策要求，配合做好医共体医保管理工作，严格执行总额预算管理规定，促进医疗资源合理配置和分级诊疗秩序形成。

（三）强化基金监管，守好群众救命钱。一是开展基金监管专项行动。按照上级部署，聚焦重点领域开展基金使用专项整治，严格执行基金监管法律法规，对血透、康复理疗等重点领域开展常态化检查，保持基金监管高压态势。二是运用智能监管手段。充分利用现有智能监控系统，加强对医疗服务行为的全过程监管。运用数据分析工具，提升监管精准性。严格执行举报奖励制度，拓宽案件线索来源。三是加强部门协同配合。按照职责分工，加强与公安、卫健、市场监管等部门协作，严格执行案件移送程序，完善信息共享机制，形成基金监管合力。四是控制医疗费用增长。加强对医疗费用的监测分析，对费用增长异常的医疗机构开展重点督查，确保基金安全可持续运行；紧扣住院率高问题，从低标住院、分解住院等方面入手，加大严管严治，确保住院率下降。

（四）加强能力建设，提升服务水平。一是推进服务标准化建设。严格执行医保经办服务标准规范，统一服务流程和服务要求，开展服务技能培训，推动服务水平整体提升。二是加强干部队伍建设。组织开展医保政策法规和业务技能培训，重点加强对新政策、新要求的理解和执行能力，提升干部队伍专业素养。三是优化便民服务措施。严格落实“互联网+医保服务”要求，推动更多服务事项“网上办、掌上办”。做好电子凭证推广应用工作，为老年人等特殊群体提供便利服务。定期开展服务质量评估，持续改进服务水平。四是提升政策宣传效果。创新宣传方式，通过政务新媒体、社区宣传栏等多种渠道，精准解读医保政策。针对群众关心的热点问题，制作通俗易懂的宣传材料，提高政策知晓率。

祁阳市医疗保障局

2025年11月28日