祁阳县润天建材有限责任公司“9·20”

一般生产安全事故调查报告

 2022年9月20日中午12时52分许，祁阳县润天建材有限责任公司发生一起因杨国祥无特种作业证违规操作使用特种设备叉车时,在运行过程中因刹车失灵，叉车撞倒在该公司运输道路挡墙位置的一侧水沟中，导致杨国祥从叉车上坠落身亡的一般事故，直接经济损失175余万元。

 依据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关规定，经祁阳市人民政府批准，成立了祁阳县润天建材有限责任公司“9·20”事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由祁阳市纪委监委、祁阳市应急管理局、祁阳市公安局、祁阳市市场监督管理局、祁阳市总工会、梅溪镇人民政府等单位派员组成。由祁阳市应急管理局牵头负责组织协调，依法组织全面开展调查。

 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析事故暴露出的突出问题和教训，提出加强和改进工作的整改防范措施建议。

 一、事故基本情况

 （一）事故发生经过

 2022年9月20日，祁阳县润天建材有限责任公司因设备故障以及公司仓库满库导致货物堆积，该公司处于停工停产状态，在当天中午12时52分许，杨国祥从机修棚驾驶叉车（无任何负载）途径公司运输道路挡墙位置时刹车失灵，叉车侧翻在道路一侧的水沟中，当时杨国祥从叉车上坠落在叉车后部（现场照片中显示杨国祥无大出血现象，脚部有擦伤）。该公司生产部部长陈金刚、运输班班长李良林等人因公司未生产，在公司待命，出事后第一时间赶到现场并拨打120急救电话和110（公司人员到达现场杨国祥还能正常说话），大概20分钟后，医护急救人员到达现场，将杨国祥送往祁阳市人民医院进行抢救，在送救途中杨国祥死亡。

 （二）事后处置及赔付情况

 事故发生后，祁阳县润天建材有限责任公司法人代表杨文、总经理杨又祥与死者杨国祥的妻子刘文初、儿子杨晖、母亲唐炼娣取得了联系，经双方调解，同意调解解决且签订了调解协议书，因死者杨国祥是该公司的生产安全副总，与该公司签订的劳务合同年收入是40万，结合相关规定和死者家庭实际情况，双方达成赔偿金额 175万元，并于2022年9月21日赔偿到位。

 （三）信息接报情况

 在事故调查过程中，通过对祁阳县润天建材有限责任公司法人代表杨文、总经理杨又祥的询问谈话证实，当天法人代表杨文因外出办事，对事发当天的事情处置情况知情不详细，未参与事故的具体处理，全由总经理杨又祥处置；杨又祥个人认为公司是停工停产状态，杨国祥擅自使用叉车并且因叉车刹车失灵导致的伤亡事故，认为是一起意外事故，不属于安全生产事故或者特种设备事故，故没有向有关部门进行事故信息上报。

 (四)事故当事人情况

 杨国祥（死者），男，汉族，身份证号码：43290********7214，系祁阳县润天建材有限公司副总经理，负责公司生产工作，无有效叉车操作证件。

 （五）企业基本情况

 祁阳县润天建材有限责任公司于2018年3月20日成立，企业类型为有限责任公司，经营范围：矿产资源开采、非金属矿物制品制造、非金属矿及制品销售、建筑用石加工、建筑材料销售等许可项目；注册资金5000万元，现有员工120余人，法定代表人：杨文，公司总投资1.5亿元，占地面积300亩，矿区面积74900平方米。

 （六）叉车基本情况

 事发叉车型号为CPC，产品编号G5BBT6807，许可证编号TS2510002-2024，额定起重量3000Kg，生产企业名称：杭叉集团股份有限公司，制造日期：20220321。祁阳县润天建材有限责任公司提供了该叉车的《中华人民共和国特种设备生产许可证》、《特种设备型式试验合格证》、《产品合格证》及相关技术参数资料。该叉车由该公司于2022年5月购买，没有经过定期检验，未办理特种设备使用登记证（该公司称不知道需要履行上述手续），事故叉车平时由该公司员工陈建胜、杨红远负责日常维护和驾驶，此二人无叉车操作有效证件，事故出现后于2022年9月22日，向祁阳市市场监督管理局提交了特种设备作业人员资格申请，现在做相关机构考证准备工作。

 （七）调查取证情况

 1、通过该企业总经理杨又祥提供的事发现场照片；

 2、对该企业杨文、杨又祥、陈金刚、杨红远进行了询问；

 3、收集企业资料（企业全景图纸、2022年9月20日事故叉车的检修记录表等资料）；

 4、收集各单位资料；

 5、对梅溪镇人民政府党委书记唐群民、梅溪镇二级主任科员何新君、梅溪镇执法大队负责人高悦进行了询问；

（八）天气情况、事故现场情况

 2022年9月20日，祁阳市无降水，温度（最低26.4最高35.7）、湿度、气压、风速均正常，天气晴朗,视线良好，无恶劣天气现象发生；事故发生地点为该公司运输道路挡墙位置，该路段路况良好，且事发时道路无遮挡物、无障碍物。

 （九）事故性质

 经调查,祁阳县润天建材有限责任公司于2022年5月购入1台叉车,该车一直用于在该公司位于祁阳县梅溪镇广歧村二组石材生产加工厂区从事生产活动。根据《特种设备事故报告和调查处理规定》第二条规定、《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG 81-2022）规定； 该区域不属于从事加工、组装等的制造厂厂区(祁阳县润天建材有限责任公司是一家从事矿产资源开采的企业,该企业生产场所不属于制造厂厂区),亦不属于港口(码头),铁路货场和物流园区,更不属于旅游景区或游乐场所。因此在该区域内使用的叉车不在特种设备目录范围内,不受市场监管部门监管。该公司员工杨国祥违规操作叉车发生事故的事故地点在该公司运输道路挡墙位置,属于该公司位于祁阳县梅溪镇广歧村二组石材生产加工厂区内。

 经调查组认定，祁阳县润天建材有限责任公司“9·20”事故是一起一般生产安全事故。

 二、事故发生的原因

 1、祁阳县润天建材有限公司副总经理杨国祥安全意识不强，身为分管安全的副总经理，在公司停产状态，对特种设备没有严格的管理制度，没有确定专人管理，明知叉车是特种设备，要有有效叉车操作证件才能驾驶，并且叉车购回没有向有关部门备案也没安排首次初检，管理混乱，杨国祥无有效叉车操作证件， 违规驾驶叉车，临危时措施不当，是导致此次事故发生的主要原因。

 2、祁阳县润天建材有限公司安全生产主体责任和安全生产监管管理制度落实不到位，管理混乱，没有管理制度，明知叉车需持有特种证工作人员才能进行购置运行，该企业没有特种设备驾驶员，同时对叉车使用管理不到位，当作一般性的装载工具，购回叉车没有进行首次检测，也没有定期对叉车进行检查维修及时排除隐患。

 3、梅溪镇人民政府未认真履行属地监管职责，对本辖区内的企业安全工作压实责任不到位，安全生产责任落实有空档，信息预警不畅通，未及时掌握企业相关信息，没有完全督促企业认真落实安全管理责任。

 三、对事故有关单位及责任人的处理建议

 （一）免予追究责任人员

 杨国祥（死者）安全意识淡薄，未取得有效叉车操作证件，违规操作驾驶叉车，是导致此次事故发生的主要原因。鉴于杨国祥在事故中死亡，故免予追究责任。

 （二）建议给予行政处罚的企业和人员

 1、祁阳县润天建材有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未对杨国祥无证驾驶叉车的行为进行有效制止，未建立健全并严格执安全生产管理制度和操作规程，未加强叉车等设施设备的安全管理，指定叉车管理员、驾驶员陈建胜、杨红远两人均未取得叉车操作有效证件，购回叉车没有进行首次检测，对特种设备没有定期维修制度，未及时对该企业仅有的一台叉车进行检查维修排除隐患，该企业对事故发生负有直接责任。处罚依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”；建议由祁阳市应急管理局对其给予行政处罚。

 2、杨文。祁阳县润天建材有限公司法人代表、主要负责人，负责该公司全盘工作，第一:对企业安全监管不到位，未及时消除生产安全事故隐患；第二:对在岗职工安全教育培训不到位；处罚依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”；建议由祁阳市应急管理局对其给予行政处罚。

 (三）建议给予处理的单位

 （1）梅溪镇人民政府未认真履行属地监管职责，对本辖区内的企业安全工作压实责任不到位，安全生产责任落实有空档，信息预警不畅通，未及时掌握企业相关信息，没有完全督促企业认真落实安全管理责任，在何新君被祁阳市委任命为二级主任科员退出班子后，未及时对班子分工情况进行调整等问题，责令梅溪镇人民政府向祁阳市人民政府作出深刻书面检查。

 （四）建议给予处分人员

 1、何新君，梅溪镇二级主任科员。对梅溪镇内的企业安全工作压实责任不到位，安全生产责任落实有空档，对企业信息预警不畅通，未及时掌握企业相关信息，没有完全督促企业认真落实安全管理责任，建议由祁阳市纪委监委根据干部管理权限对其进行调查处理。

 2、高悦，梅溪镇人民政府执法大队负责人。对企业日常巡查检查方面不够仔细，对企业存在的隐患排查不够全面，没有督促企业认真落实安全管理主体责任，安全生产工作压实不到位，建议由祁阳市纪委监委根据干部管理权限对其进行调查处理。

 四、事故主要教训

 事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。

 五、事故防范措施建议

 （一）责成祁阳县润天建材有限公司认真吸取此次事故教训，切实强化企业安全生产主体责任的落实，建立健全并严格执安全生产管理制度和操作规程，对全体员工开展安全教育和培训，加强叉车等设施设备的安全管理，深入开展隐患排查治理，全面落实安全生产责任制，防止类似事故再次发生。

 （二）祁阳县润天建材有限公司应开展自查自纠，认真梳理并及时消除特种设备作业现场的各类安全隐患，制定特种设备安全管理制度和安全操作规程，确保员工持有效证件上岗作业，加强对员工的培训和安全教育工作，督促员工有效地执行法律法规和各项规章制度。

 （三）建议祁阳市市场监管局、祁阳市应急管理局以及梅溪镇人民政府根据职责，强化企业安全生产检查，加大特种设备违法行为执法力度，督促企业依法落实安全生产主体责任，认真履行安全监管职责。

祁阳县润天建材有限责任公司

“9·20”事故调查组

2023年9月6日