蓝山县医保局2022年工作总结

今年来，蓝山县医疗保障工作在省、市医疗保障局的精心指导和蓝山县委、县政府的正确领导下，以省政府真抓实干督查激励为抓手，以“优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平”为目标，干在实处、走在前列、争创一流，用工作成果助推蓝山医保高质量发展。现将全年工作情况总结如下：

一、优化医保领域便民服务工作开展情况

（一）提升医保“跨省通办”能力和异地就医管理水平。

1.加大惠民政策宣传力度。采取线上线下多种宣传方式使广大参保对象知晓异地就医备案、异地就医联网直接结算、医保关系转移接续等6项“跨省通办”政策并能熟练使用国家医保服务平台、“我的永州”APP、“湘医保”和“蓝山医保” 微信公众号、“0746-2217102”医保服务热线等办理相关医疗保障政务服务事项。

2.创新异地就医备案方式。整合医疗服务与保障能力提升补助资金（截止2022年11月蓝山县预算执行率100%）、县财政专项资金（2022年预算30万元）等进行医保信息化建设，使广大参保对象通过自助终端、手机实现异地就医备案“自主办、网上办”；积极实施城镇职工异地安置人员和城乡居民长期异地居住人员异地备案帮代办理。截止2022年11月22日，通过单位承诺开展异地备案批量帮代办17件，通过微信、QQ等开展异地就医备案代办6034件，通过湘医保、国家医保服务平台等自助备案1101件。

3.加强异地就医管理。认真贯彻落实《湖南省分级诊疗双向转诊服务指导原则（试行）》和《永州市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》精神，充分发挥基本医疗保险杠杆作用，引导分级诊疗、逐级转诊、双向转诊，促进医疗资源下沉；简化转院审批手续，将转诊审批权下放到医院，成立区域转诊中心；对未经正规转诊住院的一律降低报销比例。截止到11月22日，完成异地备案审核10933件，完成率100%，审核时限1个工作日。

4.强化“跨省通办”能力建设。督促辖区内符合条件的定点医药机构及时做好“三目匹配”和接口改造工作，高质量完成省市医保部门部署的各项业务测试；及时开展异地就医费用结算审核。目前蓝山县中心医院等6家医院能开展跨省异地住院直接结算，县中心医院等4家医院能开展跨省普通门诊、门诊慢特病直接结算。

截止2022年11月22日，蓝山县共办理跨省基本医疗保险参保信息变更152件、城乡居民基本医疗保险参保登记4265   件、基本医保关系转移接续4件、医保定点医疗机构基础信息变更4件、跨省异地就医结算备案2710件、跨省转入住院直接结算95人次、跨省普通门诊直接结算5例，所有“跨省通办” 政务服务事项均实现日产日清，确保“不过夜”。截止11月22日，实现了门诊慢特病治疗费用跨省直接结算，共有2人次在县中心医院就医，医疗费用816.12元，基金报销517.48元。

（二）做好新冠疫情防控医疗保障工作。一是对定点救治医院蓝山县中心医院实行基金预拨制，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。二是配合市监部门加强对定点药店稳价保供和疫情防控措施落实的管理，严厉打击疫情防控期间哄抬物价行为，确保良好的医疗市场秩序。三是及时拨付疫苗费用和接种费用，截止2022年10月，蓝山县共上解新冠疫苗费用3400.68万元，拨付县疾控部门疫苗接种费用 644.741万元。

二、推进医保经办管理服务体系建设工作开展情况

(一)强化管理体制机制建设。一是在全市率先落实县医疗保障局、县医疗保障事务中心三定方案，科学制定机构职能、内部工作部门和岗位职责，真正实现“政事分开、管办分离”。二是改革内部管理模式，局股室长、中心副主任严格按照民主推荐、考察酝酿、讨论决定等程序择优选拔；在医疗保障事务中心实行中层干部 “竞聘上岗”、普通工作人员“双向选择”用人机制，彻底激发干部职工爱岗敬业、开拓进取的工作热情。三是不折不扣落实市级统筹各项管理规定，严格统收统支，第一时间上解基金；严肃基金预算决算管理，所有的预算决算方案均报市医疗保障局审核批准后方可执行，同时加强管理，科学调度，确保不突破预算；加大业务知识培训力度，促进医保惠民政策及时落实落地，严格落实省市医疗保障部门规定的待遇清单，坚决杜绝“体外循环”现象。

（二）推进医疗保障服务示范工程创建。以市医疗保障事务中心在蓝山进行医保服务大厅标准化建设和服务规范化试点为契机，按照湖南省《医疗保障经办大厅设置与服务规范》要求，对县医疗保障局办公大楼、县政务服务中心医保窗口、乡镇政务服务中心医保窗口、定点医疗机构医保窗口、定点药店、村卫生室进行标准化设置，大力加强老年人、孕产妇等特殊人群人性化服务能力建设。全县14个乡镇配置医保业务自助终端机31台，乡镇、村（社区）级医保服务窗口、卫生院、卫生室等配置高拍仪300多台，小型自助服务终端20台，扫脸激活医保电子凭证及结算设备21台。

（三）打造15分钟医保便民服务圈。

1.实现医保、政务深度融合，纵向打通以县级政务服务中心为主体、乡镇级便民服务中心为基础、村（社区）便民服务站为延伸的三级医保经办服务网络。在县级政务服务中心，医保经办政务服务事项全部进驻，制作办事指南，服务对象扫一扫二维码，医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准等一目了然，办结时限在省定标准的基础上压缩80%。通过领导窗口带班、开展 “走流程、解难题、优服务”活动等方式，掌握并切实解决医保经办服务中的“堵点”“难点”“痛点”问题。在乡镇便民服务中心，由乡镇分管领导统筹组织，一名业务人员专职医疗保障经办服务，实现参保人员信息查询、普通居民参保登记、住院和门诊医疗救助等12项高频事项“乡里办”。通过高拍仪扫描上传实现未直接结算异地就医病人医疗费用“零见面”帮代办报账。通过自助终端全面对接医保经办系统和政务一体化平台，实现医保服务事项自助办理。在村（社区）便民服务站，整合村“两委”、社区干部和网格员，强化医保业务培训，建立了相对稳定的村（社区）级医疗保障服务队伍，实现参保人员信息查询、普通居民参保登记、特殊补助人群参保登记和医疗保险关系转出（打印参保凭证）4项医保政务服务事项“村内办”。 截止10月31日，乡镇办理医保事项5133件，村级办理1872件。

2.实现医保、医疗深度融合，纵向打通以县中心医院总院为龙头、乡镇卫生院分院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化医保服务体系。在县中心医院总院，以打造“一窗式”医保经办服务为重点，高标准建成医保服务大厅，实现参保病人医疗费用结算、医保政策宣传咨询、门诊慢特病和“双通道”药品申报审核、转诊转院、生育保险登记、自助办理等医保事项“一厅办结”，彻底解决了病人在医院各部门间来回跑、多窗口排队现象。在乡镇卫生院分院，高标准建设“一站式”医保结算窗口，充分发挥医共体一体化管理优势，打破区域壁垒，通过实施电子病历、电子处方、药品使用“体内流转”，实现门诊慢特病、居民“两病”等业务在基层医疗机构就近就医购药结算，涉医类医保服务事项申报、审核“体内双向无纸化流动”。在村卫生室，主要承担城乡居民基本医疗保险普通门诊就医报账、家庭医生签约服务、为辖区内行动不便的“两病”患者提供送药上门服务、医保政策宣传等工作。通过小型自助终端，实现辖区居民门诊慢特病和“双通道”待遇申报、零星医疗费用报销、医疗费用信息查询等业务帮办代办。截止10月31日，共办理门诊慢特病375件，后台零星报账代办11件。

3.实现内部、外部深度融合，横向联通“医保部门-用人单位”医保经办网络。以医保公共服务单位网厅为工具，构建参保单位医保服务体系，实现单位参保信息变更登记、职工参保信息变更登记、退休人员医保管理等事项在线自助办理，职工异地就医备案、死亡职工个人账户一次性支取等事项单位帮办、代办。截止10月31日，通过医保公服网厅办理医保事项2606件。

4.实现线上、线下深度融合，横向联通“参保个人”医保经办网络。以医疗保障信息平台个人APP为载体，通过国家医保服务平台、“我的永州”APP、“湘医保”和“蓝山医保”微信公众号、各级医疗机构和政务大厅自助终端、手机等，构建参保个人自助医保服务体系，实现异地就医备案、城乡居民参保登记、参保信息查询、门诊慢特病申办等医保业务“掌上办、网上办”。 截止10月31日，通过国家医保服务平台APP 、“湘医保”和“蓝山医保”微信公众号、各种自助终端共办理医保事项18753件。

此项工作得到了国家医保局的认可，11月28日被国家医保局《医保工作动态》2022年第129期作典型工作经验刊发推介。

（四）建立定点医药机构科学考评机制。一是严把定点医药机构准入关，本着“宁缺毋滥”的原则，对不符合准入条件的坚决不予定点。二是完善医保定点协议内容，与时俱进增加药品耗材集采、DIP付费改革相关条款，增强协议管理的约束效率。三是加强定点医药机构日常监管，对存在违规行为的医药机构采取约谈、协议拒付或行政处罚、暂停医保结算资格、取消定点资格等惩罚措施。四是建立科学的定点医药机构考核机制，日常评价与年终考核相结合，强化考核结果应用，考核结果与质量保证金返还、预算指标分配、下年度协议续签等挂钩。

（五）扎实开展医疗保障系统行风建设。一是通过“湘医保”、“蓝山医保”等网络媒介公布经办机构地址、电话、举报评价渠道、医保经办政务服务事项清单和办事指南等信息，便于群众查询办理。二是大力推进 “智慧医保”“网上医保”“掌上医保”能力建设，打造“15分钟医保便民服务圈”， 实现“就近办、网上办、指尖办、自助办”。借助县域医共体信息平台，将医疗医药类医保服务事项下放至乡镇卫生院和村卫生室，实现门诊慢特病在村级无纸化申办、处方乡村流转、免费送药上门。三是强化工作人员专业知识培训，实行首问负责制、一次性告知制、责任追究制，确保群众咨询的政策能得到及时专业的解答，所办理的医保事项准确无误。四是严格“好差评”制度，对受到“差评”的工作人员责令作出深刻检讨、调离一线工作岗位、取消评先评优和职务职级晋升资格、扣减年终绩效奖金。在2022年度永州市医疗保障系统行风建设专项评价中蓝山县得分98分，位列全市前列。

三、提升医保规范化管理水平工作开展情况

（一）推进基本医疗保险全覆盖。蓝山县委、县政府将医保基金征缴工作纳入了《蓝山县2022年绩效考核实施方案》(蓝办发[2022]8号)考核指标。截止2022年11月24日全县常住人口参保32.88万人，完成率100. 2%；2022年度全县困难群众和稳定脱贫人口共计35280人，全部纳入基本医疗保险覆盖范围。全面落实参保资助政策，2022年困难群众参保资助共计305.6万元。

（二）落实医疗救助、“两病”门诊用药、大病保险政策。制定出台了《蓝山县困难群众数据共享比对工作机制》和《关于进一步统一规范医疗救助申报流程的通知》，召开了3次部门联席会议，举办了3期医疗救助专题业务培训。通过采取部门联动、责任分解、严格考核、优化服务、强化监管等方式，强力推进“两病”门诊用药保障。截止2022年11月24日，全县共实施医疗救助 22251人次，救助金额737.37万元，其中门诊救助17614人次，救助金额125.6 万元；住院救助4637人次，救助金额611.77万元。一、二类对象救助4051人次，救助金额437.69万元，三类就助344人次，救助金额136.62万元，再救助242人次，救助金额37.46万元；2022年县级财政预算安排脱贫攻坚期间相关措施资金统一归并入医疗救助基金376万元，财政拨付到位资金376万元。截止2022年10月31日，全县“两病”门诊用药保障率140.82%，位列全市前列；大病保险补偿3778人次，补助资金1956.08万元。

（三）推进医保支付方式改革。为有效发挥“三医联动”作用，我县以改革医保支付方式为切入口，建立医共体医保基金“总额预算、费用包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制。“打包付费”方式改革实施以来，在促进分级诊疗、提高基层医疗机构服务能力、确保医保基金安全方面成效明显。2022年永州市全面实施DIP支付方式改革，面对改革新形势，蓝山县多方调研、充分协调、积极汇报，进一步完善“打包付费”与DIP付费相兼容的支付方式，与医共体建立“共建、共治、共享”工作机制，即“共建”市内有序转诊机制，“共治”市外无序转诊顽症，“共享”医保基金结余回流成果，并建立了相配套的考核评价方案。积极开展恶性肿瘤门诊放化疗和日间手术等多元复合支付改革，截止2022年11月20日，蓝山县共开展恶性肿瘤门诊放化疗12例，开展日间手术26例。

（四）推进药品耗材集采和价格政策落实落地。以县域紧密型医共体为主体，推动县域医共体在药品耗材集采上先行先试，实行统一目录、统一采购、统一配送、统一支付的集采工作“四统一”。在落实约定带量采购量、衔接医保政策、强化质量监管、保障产品供应、落实结余留用和医保直接结算等方面积极推进集采工作，2022年1月1日，蓝山县在市级采购平台成交八市联盟低值耗材带量采购的全省采购第一单。同时建立药品价格监测机制，规范定点医药机构药品价格行为，提高群众对药品价格的知情权、选择权和监督权，减少群众药品支出负担和医保基金的无效支出。截止11月底各批次药品和耗材采购任务量已经按照时间节点超额完成任务；在线结清货款2500余万元；共发布定点医药机构药品价格监测通报7期。

（五）保持打击欺诈骗保高压态势。建立健全以定点医药机构自查自纠、日常检查、专项督查、“第三方”协查、“飞行”检查等“五位一体”的医保基金风险防范体系，聚焦“大处方、大检查、泛耗材”等问题，将药品、耗材、医疗服务三大医保目录、11大项36小项医保监管指标、全县111家医保定点医药机构，全部纳入“互联网+监管”平台，严厉打击违规操作、弄虚作假、套取医保基金等行为，守好了群众的“救命钱”。积极探索医疗保障信用体系建设新路径，建立完善考核标准和指标体系，对医疗机构试点实施守信激励和失信惩戒机制。截止2022年10月，全县共查处医保违规行为44起，追缴违规资金361.33万元，移交卫健部门20起，移交纪检监察部门1     起；巡视（巡查）、审计、省市飞检移交的问题线索全部整改和查处到位。

   四、医疗保障政务信息报道工作情况

及时总结工作亮点和特色，加大宣传推介，提高医疗保障部门的美誉度。截止11月，蓝山县已在市级以上主流媒体上发表文章45篇，其中国家医保局内刊专题推介蓝山县构建经办服务“井”网络，打造“15分钟医保便民服务圈”经验；国家医保局主管的《中国医疗保险》刊发3篇；在中国经济周刊刊发3篇；在省医保局工作简报刊发2篇；新湖南和湖南民生网刊发20篇。湖南经视新闻和永州新闻各采纳1篇。

虽然我县对提升医保经办管理服务工作有一些思路与成效，但还存在诸多困难和问题，比如乡、村级医保经办队伍不稳定，乡镇、村医保经办能力有待提高；城乡居民医疗保险参保筹资面临新任务、新考验；医保新政策密集出台，有待进一步强化培训确保政策落地落实；欺诈骗保行为时有发生，不敢骗、不想骗、不能骗的长效机制有待进一步健全完善等等。

下一步蓝山县将以省政府真抓实干督查激励为契机，围绕便民服务、体系建设、规范管理认真查找不足和短板，采取切实有效的措施加以整改提高，真正实现医保服务更加便民、体系建设更加健全、经办管理更加规范，让人民群众有更多的医保获得感、幸福感。

蓝山县医疗保障局

2022年11月23日