蓝山县医疗保障局2022年上半年工作总结

2022年，蓝山县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下和市医保局的精心指导下，以省政府真抓实干督查激励为抓手，以“优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平”为目标，干在实处、走在前列、争创一流，用工作成果助推蓝山医保高质量发展。现将上半年工作情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）提高站位，精心组织

1.健全机构。成立了蓝山县医疗保障局“真抓实干”工作领导小组，由党组书记、局长任组长，其他班子成员任副组长，医保事务中心主任任办公室主任，各股室负责人为成员。

2.制定方案。研究制定了《蓝山县医疗保障局贯彻落实2022年真抓实干督查激励工作方案》、《蓝山县县、乡（镇）、村（社区）医保经办服务一体化工作实施方案》、《医保服务大厅标准化建设方案》等方案。

3.细化责任。按照《湖南省2022年度医保管理服务真抓实干督查激励措施实施办法》和《2022年度永州市医疗保障工作目标管理考核方案》考核评分细则，将各项工作任务细化到部门，责任落实到个人。

（二）优化医保领域便民服务工作开展情况

1.推进医疗保障政务服务“跨省通办”。 截止6月底县中心医院等6家综合或专科医院能开展跨省异地住院直接结算，县中心医院等4家医院能开展跨省普通门诊、门诊慢特病直接结算；截止2022年6月30日，通过“国家医保服务平台”和“湘医保”办理跨省基本医疗保险参保信息变更75件、城乡居民基本医疗保险参保登记210件、基本医保关系转移接续16件、异地就医结算备案3556件，所有“跨省通办” 政务服务事项均实现日产日清，确保“不过夜”。

2.规范异地就医管理服务。大力推行“国家医保服务平

台”、“湘医保”和“蓝山医保”微信公众号等线上备案，实现“网上办”“掌上办”“帮代办”。

3.做好新冠病毒疫苗及接种费用、新冠肺炎医疗费用清算。截止2022年6月底，共上解新冠疫苗费用 3400.78万元，拨付县疾控部门疫苗接种费用676.6万元。

4.开展“走流程、解难题、优服务”活动。医疗保障局和事务中心领导以普通办事群众的身份深入县政务服务中心，全程体验办事过程，找出了异地就医报账等待时间长、补偿资金拨付银行单一等“堵点”“难点”。根据永州市医疗保障事务中心统一安排，我县于2022年4月15日开始采取情况填报跟实地调研、座谈会跟电话沟通相结合的方式，对县域内乡镇、村（社区）政务服务窗口、医药机构、用人单位及各类参保人员进行了调研，问需于民，掌握经办服务体系建设现状并及时解决了相关问题。

（三）推进医保经办管理服务体系建设工作开展情况

1.强化管理体制机制建设。蓝山县在全市率先出台医疗保障局、医疗保障事务中心三定方案，科学制定机构职能、内部工作部门和岗位职责，真正做到“政事分开、管办分离”。

2.对标对表，推进医保经办服务标准化建设。以市医疗保障事务中心在蓝山进行医保服务大厅标准化建设和服务规范化试点为契机，优化医保服务环境，全面推进县、乡、村医保经办服务标准化、规范化建设。按照湖南省《医疗保障经办大厅设置与服务规范》的标准要求，对县医保局办公大楼、县政务服务中心医保窗口、乡镇政务服务中心医保窗口、定点医疗机构医保窗口、定点药店、村卫生室进行标准化设置，做好经办服务场所、便民设施、标识标志等基础设施改造，提升医保经办形象。完善医保经办、管理、服务、考核等机制，持续做好“减材料、减流程、减期限”，实现医保经办“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

3.因地制宜，构建经办服务“井”网络，打造15分钟医保便民服务圈。以全国基层政务服务标准化规范化试点县为契机，将医保服务事项融入政务便民服务体系，纵向打通以县级政务服务中心为主体、乡镇级便民服务中心为基础、村（社区）便民服务站为延伸的三级医保经办服务网络；以全国紧密型县域医共体建设试点县为优势，依托医共体信息平台，将医保经办服务与医疗服务、医药配送服务深度融合，纵向打通以县医共体总院（中心医院）为龙头、医共体分院（乡镇卫生院）为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化医保服务体系。以医保公共服务单位网厅为平台，横向联通“医保部门-用人单位”医保经办网络。全域推进医保个人网厅、手机APP、自助终端等上线使用，横向联通“参保个人”医保经办网络。通过构建“两纵两横”医保经办服务网络，打造“15分钟便民服务圈”，实现医保事项“就近办、网上办、自助办、帮代办”，网办率92.52%，直接结算率90.08%，及时办结率100%。实现住院、普通门诊、门诊慢特病直接结算“跨省通办”。在全县全面推广医保电子凭证应用，激活率位居全市县区第一位，实现“一码在手、医保无忧”。

4.加强医保系统行风建设。大力推进政务公开，全面推行窗口首席代表制度、一次性告知制、首问责任制、容缺受理制，落实线上线下“好差评”制度，实名差评处置率100%。

（四）提升医保规范化管理水平工作开展情况

1.全面推进基本医疗保险全覆盖。 2022年市政府下达蓝山县城乡居民参保任务31万人，截止2022年3月31日参保截止日全县城乡居民医疗保险参保31.2538万人，完成率100.82%；特困人员、孤儿、重度残疾人、城乡最低生活保障对象、纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员参保率和参保资助率100%。

2.落实医疗救助制度政策。一是加强与乡村振兴局等相关职能部门的沟通协调，明确了部门职责，制定出台了《蓝山县困难群众数据共享比对工作机制》和《关于进一步统一规范医疗救助申报流程的通知》。二是加强业务培训，多次召开全县医疗救助工作培训会议，组织各乡镇分管领导和业务人员学习《湖南省医疗救助办法》、《永州市医疗救助实施细则》和医疗保障相关知识，形成了稳定管用的县乡镇工作格局。今年上半年，全县门诊救助8287人次，救助金额53.3万元；住院救助1948人次，救助金额189.56万元。

3.全面推进DIP支付方式改革。出台《蓝山县按病种分值付费（DIP）工作实施方案》，采取组织经办机构和DIP付费医院工作人员积极参加上级医保部门视频培训、请相关专家来蓝山讲课等方式加大培训力度，做好病案首页与医保基金结算清单疾病诊断与手术操作编码的映射工作，及时上传就医信息，确保DIP付费改革工作在我县顺利推进。

4.保持打击欺诈骗保高压态势。一是2022年第一季度结合日常监管对全县104家定点医药机构开展了全覆盖检查，发现违规行为21起，涉及违规金额40余万元。二是开展以“织密基金监管网、共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动，组织宣传小分队进医院、进社区、进企业开展医保知识宣传，截至目前共开展现场宣传活动3期，发放宣传资料25000余份，张贴海报300余张。三是开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"专项督察检查，由县医疗保障局牵头，县卫健部门积极配合，县纪委派驻纪检组全程参与，结合蓝山实际重点针对基层医疗机构、社会办医疗机构、特殊服务类药店三类机构和血液透析专科开展督查检查。

5.推动医药集采和价格政策落实落地。一是探索药品耗材集采“蓝山路径”， 2022年1月1日，蓝山县在永州市低值医用耗材和检验试剂集中采购平台提交的7200支（普通型）一次性静脉留置针订单，成为平台挂网八市联盟低值耗材带量采购的全省采购第一单。二是坚持量价挂钩、保证使用、直接结算的原则，改变原有的结算模式，推行医保基金与企业直接支付的新模式，有效减少了企业的资金沉淀，降低了运行成本。三是为充分发挥“医保”药品价格信息对市场的引导作用，规范定点医药机构价格行为，我局先行先试、主动作为，在全市率先建立定点医药机构药品价格监测机制，对药品价格进行动态监测，群众满意度得到提升。

6. 推进医疗保障信用体系建设试点工作。2022年蓝山县被列为全市医疗保障信用体系建设试点县。为努力打造全市试点样本，我县积极探索医疗保障信用体系建设路径，建立完善了相关标准和指标体系，进一步规范信用主体医疗保障行为。一是加快组织实施。分别于2021年9月28日召开试点启动工作培训会，2021年11月3日召开调研会，2022年4月14日召开工作推进会，并制定印发《蓝山县医疗保障信用体系建设（试点）实施方案》。二是强化基础数据报送。上半年我局在永州市公共公用信息共享服务平台录入基础信息12余万条，在医保监管平台录入监管信息基础500余条。三是试行评价标准运用。进一步梳理细化日常监管问题，将问题来源落实至定点医药机构及医保医师个人，对医保医师进行日常评分评价。

二、存在的困难和建议

问题和困难：一是乡、村级医保经办队伍不稳定，基层医保事项办件量比较少。二是医保电子凭证推广、使用有一定难度，特别是停止身份证手工录入功能后对“两病”门诊有影响。三是转诊转院工作有待规范，异地就医率还比较高。四是医保信息化平台建设有待进一步完善。

工作建议：一是加大医保新业务知识培训力度，DIP改革培训，确保惠民政策及时落实落地。二是加大对医保信息系统承建方的督促考核力度，提高其服务水平。三是进一步完善县、乡、村三级医保经办服务体系，加大医保电子凭证推广和运用。四是明确乡村医保工作分管领导、医保专干和村级医保经办人员。

三、下一步工作计划

（一）进一步强化县域医共体信息平台建设。打破区域壁垒，通过实施电子病历、电子处方、药品使用“体内流转”，实现门诊慢特病、居民“两病”等业务在基层医疗机构和村卫生室就近就医购药结算，涉医类医保服务事项申报、审核“体内双向无纸化流动”。

（二）进一步推进医保支付方式改革。在确保DIP支付方式改革在我县顺利实施的前提下，在蓝山县中心医院推行日间手术、恶性肿瘤门诊放化疗，让惠民政策惠及更多参保群众。结合DIP付费方式改革，以数字化为引领，建设全方位立体化医疗智能监管系统，建立事前、事中、事后全流程智能监管体系，严防新付费模式下“医疗不足”等损害群众利益的现象发生。

（三）进一步加强医保系统行风建设。切实加强组织领导和宣传引导，落实行风建设各项工作部署，确保行风建设工作顺利实施，切实为群众办实事解难题。

蓝山县医疗保障局

 2022年7月25日