永州市冷水滩区医疗保障局

2025年工作总结和2026年工作谋划

2025年以来，在区委、区政府的正确领导下，在市医保局的业务指导下，冷水滩区医疗保障局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十届三中、四中全会精神，全面落实省、市医疗保障工作会议部署，围绕医保征缴、政策宣传、基金监管、医保信息化建设、经办服务等重点工作，强化实干担当，守正创新、锐意改革，医疗保障各项工作实现了目标任务。现将有关工作情况汇报如下：

一、2025年医保重点工作完成情况

(一) 坚持党建引领，政治根基进一步筑牢。一是夯实理论武装。严格执行“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话和指示批示精神，教育引导党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。将意识形态工作纳入党建与业务重要内容，定期开展医保领域风险研判，牢牢掌握主动权。二是打造党建品牌。将“五学五提升”深化拓展为“首位度大讨论”主题活动，累计开展实战研讨5次，组织业务骨干经验交流，有效提升党组织凝聚力和战斗力。三是深化作风建设。深入学习贯彻中央八项规定及其实施细则精神，开展系列警示教育活动，全面排查违规吃喝、不担当不作为等问题。截至目前，党组班子查摆问题13个，班子成员查摆问题30个，均已建立台账、明确责任、限期整改。

(二) 坚持人民至上，医疗保障体系持续巩固。一是医保基金平稳运行。深入实施全民参保计划，全面取消医保参保户籍限制，常住人口参保率保持在96%以上。城乡居民医保基金收入42270.54万元，基金支付总额40542.76万元；职工基本医疗(含生育)保险基金收入24816.73万元，基金支付总额16034.84万元，基金总体安全可持续。二是医保有效衔接乡村振兴政策持续巩固。实现特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象及防贫监测对象基本医保全覆盖，落实资助参保20189人次，金额558.34万元。三是大病保险和医疗救助政策落实有力。2025年全区享受大病报销9717人次，报销金额4202.81万元。医保医疗费用救助42174人次，救助2686.15万元。四是强化生育保障功能，助力建设生育友好型社会。落实生育保险政策，职工生育住院593人次，基金支付232.71万元；发放生育津贴468人次，共1214.48万元；辅助生殖门诊医保报销354人次，统筹支付49万元。

(三) 坚持创新发展，医保领域改革不断深化。一是“国家集采药品三进工作”成效显著。积极扩展集采药品供应覆盖面，2024年全区零售药店仅有15家参与集采，2025年全区已有24家公立医疗机构、179家村卫生室、127家零售药店成为集采药品定点单位，涵盖常见病、慢性病用药168个品规。二是定点零售药店药品价格治理常抓不懈。将“阴阳价格”行为纳入重点监控，开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，动态调整挂网药品价格。目前36个价格异常药品全部调整到位，平均降幅47%，最大降幅55%，切实减轻群众药费负担。三是医保信息化标准化不断提升。医保电子凭证激活率达82.4%，医保码结算率52.94%。创新推出“医疗+医保+金融”信用就医模式，在永州市第三人民医院率先开通医保信用“无感”结算服务，在全省范围内率先实现“先看病、后付费”；三家“双通道”医疗机构、五家“双通道”零售药店均已实现电子处方流转及应用，全区所有定点协议药店均完成药耗溯源码信息采集，为群众便捷就医和医保信息互联互通打下坚实的基础。

(四) 坚持系统集成，医药治理机制进一步完善。一是常态化实施药品耗材集采。严格执行国家及省际联盟集采结果，完成协议期满接续工作。持续降低药品医用耗材价格，切实减轻患者药品耗材负担。全年集采药品904个品规，集采耗材988个品规。二是落实医保支付资格管理。落实医保定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”，将2196人纳入管理，将医保基金监管延伸到“人”， 目前已对12家医药机构中21人次进行扣分处理。三是整治药师“挂证”乱象。依托国家医保信息平台，对352家定点零售药店开展药师注册情况清理，发现36人存在多机构注册、32家药店无执业药师，均已整改到位。

(五) 坚持联动协同，基金监管体系全方位构建。一是专项整治成效显著。建立由区分管领导牵头的多部门医保基金管理突出问题专项整治协调机制，常态化开展联合整治。全年共协议处理医药机构32家、暂停协议5家、终止协议3家；立案11起，已行政处罚到位9起，典型案例曝光14起。二是部门联动紧密高效。配合市、区审计部门开展线索核查，全年核实问题线索4358条，已追回医保基金；向纪检监察、公安、卫健部门移交线索共18条，已立案查处1人。三是专项行动持续发力。开展医保“百日行动”专项整治，聚焦六大重点任务、三大重点领域，核查发现药品追溯码不规范、超量开药、过度医疗、护肤品套刷医保卡及“挂床住院”等问题，涉及基金已追回，并对违规机构负责人约谈、移交相关部门。

(六)坚持便民利民，医保经办服务优质便捷。一是推进服务规范化。严格落实全省医保公共服务事项内容，按照省级统筹经办规程办理业务。进一步完善智能审核规则，严格执行“一规程两范本”。二是加快服务数字化。医保领域实现“高效办成一件事、出生一件事、退休一件事”等一网通办。慢特病审核流程更加简化, 通过线上申报评审的慢特病门诊待遇4232人次，“双通道”药品待遇评审3005人次。参保人员可线上提出延期申请，做到“即申即延”,通过网上申延慢特病门诊待遇资格672人。新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强制性脊柱炎5种门诊慢特病相关直接费用纳入跨省直接结算范围。三是推动服务惠民化。落实“湘医保·心服务”惠民提效28项举措，省内、跨省异地住院直接结算率分别达98.75%和94.14%；同时全区已开通市内个账购药业务的零售药店100%，同步开通省内个账购药业务，个账购药省内直接结算率100%。

二、2026医保工作计划

区医疗保障局将坚持党建引领，聚焦全区医保事业高质量发展，以“优服务、严监管、强队伍”为主线，锐意改革，担当实干，全力打造“人民满意医保”，推动各项工作再上新台阶。

（一）扎实推进参保扩面征缴。坚持将参保缴费作为医保制度可持续发展的基础性工作，提前谋划、精心组织2027年度城乡居民医保征缴。着力攻坚重点群体，夯实“一人一档”参保信息基础，确保全民参保计划落实落细。

(二) 严格执行医疗保障待遇清单。全面落实省定基本医保、大病保险、医疗救助等各项待遇政策。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，确保困难人群参保率、资助率保持100%，坚决防范因病返贫致贫风险。稳步提升待遇保障水平，逐步降低目录外费用占比，提高住院实际报销比例。

（三）抓好医药耗材带量采购工作。常态化、制度化推进药品和医用耗材集采工作。依据采购周期，分阶段对中选产品落地执行情况开展监测、通报与督导。重点关注并解决中选产品进院不畅、采购进度异常等问题，推动集采成果惠及更多群众。加强对“集采药品进药店”工作的指导与检查，促进集采操作规范化、运行高效化

 (四) 严守医保基金安全底线。持续保持基金监管高压态势，按照上级部署深入开展基金管理突出问题专项整治。综合利用自查自纠、智能监控、线索核查、案件查办等多种手段，聚焦重点领域，严厉打击欺诈骗保行为，强化系统治理。

（五）持续深化医保改革工作。扎实推进长期护理保险制度实施，将“覆盖参保人员4万人”列为2026年重点民生实事项目，积极扩大制度受益面。严格依据《永州市深化基层门诊统筹综合改革试点方案》（永医保发〔2025〕14号）及我区配套方案，精心组织、稳妥推进基层门诊统筹综合改革工作。

（六）积极助推生育型社会建设。全面落实生育保险政策，规范相关医疗服务项目管理，将符合条件的分娩镇痛、辅助生殖技术及“先兆流产”治疗等费用纳入医保支付范围。进一步优化新生儿参保登记流程，落实新生儿参保优待政策。改进生育津贴发放机制，确保及时足额发放至女职工本人。

（七）持续加强医保系统行风建设。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，推进全面从严治党向纵深发展。以整治群众身边腐败和作风问题为重点，持续加强党风政风行风建设，着力锻造一支政治坚定、业务精通、作风过硬、服务优良的医保干部队伍，为医保事业高质量发展提供坚实保障。

永州市冷水滩区医疗保障局

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