2023年，在区委、区政府的领导下，市医疗保障局的关心和指导下，冷水滩区医疗保障局深入贯彻落实省、市医疗保障工作会议精神，围绕医保征缴、政策宣传、基金监管、医保信息化建设、医保民生实事、医保经办管理服务真抓实干等重点工作，以服务于广大的参保对象，提高保障待遇为宗旨，以干在实处、走在前列的精气神，医保事业高质量发展迈出坚实步伐，医疗保障各项工作再创新佳绩。

一、2023年医保重点工作完成情况

（一）坚持政治统领，党的建设坚实有力。冷水滩区医疗保障局领导班子坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把学习贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务。一是理论学习提质提效。区医保局党组将政治理论学习作为党组会议第一议题，全年开展理论中心组集中学习12次，重点学习《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》《习近平著作选读》等内容。二是主题活动有声有色。组织开展“五学五提升”（学理论，提升政治素质；学政策，提升服务保障；学业务，提升经办水平；学实干，提升担当本领；学党纪，提升岗位作风。）主题活动。每月组织一次实战讲堂，由业务骨干进行经验分享，医保队伍的凝聚力、战斗力得到进一步提升，在2023年10月份全市医保经办练兵比武大赛中获得团体三等奖，个人二等奖、三等奖各1名的好成绩。三是清廉医保同步推进。坚持党务和业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核。开展医保系统行风建设专项整治，开展“清廉医保”行动，上好廉政党课。严格执行《冷水滩区医保系统“十二条”禁令》，要求医保系统党员干部坚决做到严守底线，忠诚干净担当，为医疗保障工作提供组织和纪律保障。

（二）坚持创新求变，改革红利持续释放。一是扎实推进医保支付方式改革。按照《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》(湘医保发﹝2020﹞75)要求，在去年已完成25家医疗机构医保DIP支付方式改革的基础上，今年再扩容17家，全区共42家医疗机构纳入了DIP付费。ＤＩＰ付费医疗机构达80%，超额完成上级要求的70%以上的目标。同时还开展了“恶性肿瘤门诊放化疗”、“日间手术”、“精神疾病患者按床日付费”、“支持中医发展”和“建紧密型医共体”等多元支付方式改革。二是积极推进药品耗材集中带量采购。药品方面，2023年共组织执行国家、省际联盟的14个批次参与药品品种335个集中带量采购工作，涵盖了心血管病、高血压、糖尿病、抗感染、消化道疾病、精神类疾病、恶性肿瘤等多种治疗领域，中选药品平均降幅62%，最高降幅98%,2023年集采药品采购金额3602.95万元，节约资金3903.2万元。医用耗材方面，跟进落实了国家、省际联盟的18个批次产品，骨科关节、骨科创伤、骨科脊柱都已纳入集采范围，基本实现骨科高值耗材的主体覆盖；冠脉支架、心脏植入式起搏器等心脏领域医用耗材品种已基本形成闭环采购；口腔种植体类、人工晶状体类等医用耗材也已纳入集采范围，中选医用耗材平均降幅77%，最高降幅94%，2023年度高值耗材采购金额355.02万元，节约资金438.88万元。三是全力推进村卫生室医保工作定点。根据省委主要领导的指示精神，全区204家村卫生室（其中172家行政村卫生室100%开通）开通了医保定点，群众在村卫生室就可以享受到职工医保普通门诊、居民医保普通门诊和居民医保“两病用药”医保服务。

（三）医保药品“免费配送健康快车”成效显著。根据《永州市医疗保障局关于印发<开展医保药品“免费配送健康快车”行动方案>的通知》（永医保发﹝2023﹞1号），在全区范围内组织开展医保药品“免费配送健康快车”行动，进一步提升医保经办服务水平，创新服务模式，全区38家基层医疗机构和110个村卫生室作为“免费配送健康快车”配送主体，为全区特困供养、高龄独居等行动不便的特殊人群帮代申报、结算和免费送药上门。冷水滩区开展医保药品免费配送健康快车行动实际配送2672人次，配送药品价值16.2万元，为群众节约食宿费、误工费、路费3.36万元。

（四）坚持稳扎稳打，民生实事超额完成。按照打好省医保重点民生保障仗工作要求。一是全面落实异地直接结算。辖区内55家医疗机构全部支持意外伤害和门诊慢特病异地直接结算，严格按照省、市医保局的要求在规定时间内对省内、省外异地发生的医疗费用进行结算和清算。二是强化异地就医管理和服务工作，全区55家定点医疗机构住院和门诊业务异地直接结算联通率100%。就医地直接结算率94.39%，参保地异地就医结算率89.89%。三是实现经办服务事项直办或帮代办全覆盖。按照“依法下放、应放尽放”的原则，冷水滩区将参保登记、信息修改、异地就医备案等26项医保政务服务事项下沉到乡镇（街道）、村（社区）直办或帮代办，目前已将26个医保经办服务事项全部下沉至19个乡镇（街道）、221个村（社区），参保群众可就近到村社区办理医保相关事项，基层经办已实现100%全覆盖。全年乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务事项办件量约53239余件。

（五）坚持多点发力，医保宣传组织有力。以“医保基金监管暨惠民政策集中宣传月”和“异地就医直接结算宣传月”和参保征缴宣传为契机，采取多形式、多角度、多途径相结合的方式，开展丰富多彩的宣传活动。一是多形式组织现场宣传。组织户外大型现场集中宣传活动2次，进医疗机构宣传5次，进乡镇（街道）、村（社区）宣传42次。累计发放各种医保政策宣传手册25万余册，解答群众提出医保政策咨询4000余次。二是多层次开展集中联动。区级经办机构、医疗机构、零售药店、乡镇（街道）、村（社区）同步在单位内公共场所设置专门的宣传摊位开展主题活动宣传。累计悬挂横幅或户外LED标语486条，提供咨询2800多人次，派发宣传资料5万余册；三是多途径开展创新宣传。联合区融媒体中心制作9期动画宣传片，开展微视频、短视频创编大赛；租用火车站、主要交通路口、滨江广场、繁华商业区的6块户外大型广告牌滚动播放打击欺诈骗保宣传内容1个月，播放频次达6000余次；向辖区群众发送短信达6万多条。通过开展宣传，大大提高了参保群众的政策知晓率，营造了人人守法，共同维护医保基金安全的良好社会氛围。

（六）坚持依法行政，基金监管持续发力。2023年全年累计检查定点医药机构413家，处理96家，其中行政处罚8家，约谈54家，拒付、追回医保基金70.09万元，行政处罚22.66万元。一是深入开展审计问题整改。依托打击欺诈骗保专项整治协调机制，完成省审计厅专项审计查出问题整改工作。二是创新基金监管方式。依托永州“智能监管”应用平台，建立事前、事中、事后全流程智能监管体系，完成全区11家定点民营医疗机构智能场景监控远程查房工作，共查房68次，查房病人6120余人。不断提升医保基金监管科学化、精细化、规范化管理水平。三是开展自查自纠和专项治理。开展了四次违规收费问题清单自查自纠行动、一次医疗保障领域违规使用医保基金自查自纠行动以及一次门诊统筹大数据监管问题清单自查自纠行动，六次行动共整改问题143个，涉及医保基金247961.87元，目前违规医保基金支出已全部退回至冷水滩区医保基金账户。开展全区定点零售药店、个体诊所全覆盖检查，对发现问题的36家定点零售药店、2家定点诊所负责人进行了集中约谈，中止服务协议5家。

（七）坚持人民至上，医疗保障体系持续完善。2023年基本医保参保55.16万人，常住人口参保率达95.55%以上。；全区困难人群和稳定脱贫人口参保实现100%；一是巩固医保脱贫成果，落实乡村振兴医疗保障政策。特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、防贫监测对象全部都参加了基本医疗保险，资助参保政策已落实到位，2023年集中缴费期资助参保18202人，资助金额444.3万元。二是落实大病保险保障政策。根据永州市城乡居民大病保险实施细则，3年大病保险补偿金额3209.52万元。三是发挥医疗救助“兜底线”的作用。按照《湖南省医疗救助办法》和《永州市医疗救助实施细则》，依托与民政、乡村振兴、残联等部门建立了医疗救助联席会议制度，3年我区医疗救助共救助17066人次，救助金额1836.83万元。

二、存在的困难和问题

（一）参保缴费完成任务难度大。医保个人参保费连年增加且增幅较大，广大群众的参保积极性也在逐年下降；冷水滩区属于市中心城区，常住人口中外籍人口多，城乡居民医保由于实行以户籍地参保的政策，导致大批常住我区的居民在周边县区参保，按照现行统计口径，我区常住人口参保率提升难度比较大。

（二）医保基金监管信息化有待提升。目前区级层面没有对医疗机构和门诊统筹基金大数据提取智能分析等权限，只能依靠省、市医保局下发的大数据问题进行分析检查。而且目前缺少信息处理专业人员及手段，基金监管难度大。

三、奋力推进2024工作

区医疗保障局坚持党建引领，着眼医保发展全局，踔厉奋发、勇毅前行，坚持“优服务、严监管、强队伍”，着力打造“人民满意医保”。把二十大对医保工作的战略擘画变为生动实践，确保冷水滩医保事业迈上新台阶。

（一）做好医保参保缴费工作。医保参保是医保的重点工作之一，是医疗保险制度可持续发展的基础，城乡居民医保参保，必须提前谋划，攻坚克难，全力做好医保参保征缴工作。

（二）落实好医保待遇政策。落实省城乡居民、职工医保基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇保障政策；巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，困难人群基本医保参保率100%且参保资助率达到100%，确保不发生因病返贫致贫现象。

（三）抓好医药耗材集采落地。继续落实国家、省、市药品和耗材的集中带量采购政策。及时完成或超额完成带量采购药品的约定采购量，推动药品和耗材价格持续下降，让群众用上同品质低价药品。进一步完善药品采购、医保资金结余留用、医保基金直接支付货款等方面的工作机制和制度，推进集中带量采购逐步实现运作常态化、政策标准化、操作规范化。

（四）抓好医保基金监管。认真贯彻落实上级医保部门的决策部署，围绕医保基金安全运行，配合市医保部门开展的国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作，重点开展化验、康复理疗、骨科、心血管内科专项检查、配合省、市组织的飞行检查和交叉检查，加大处罚力度，做到查处一批，曝光一批，坚决守护好老百姓“治病救命钱”。

（五）推进医保信息化工作。全面加强医保数据治理，加快贯标落地应用，全力推动全市定点医药机构全量接口改造，在剩余的112个行政村卫生室配齐5合一医保读卡器，使参保群众在较偏乡村也能享受医保服务和报销。推进医保电子凭证激活率达到90%以上。推进医保电子凭证在医院挂号、缴费、查询检验报告等全流程应用。

（六）提供优质医保服务。全区创建基层医保服务示范点35个，持续开展医保药品免费配送健康快车行动。进一步提升医保经办服务水平，实现长期用药人群医保服务全覆盖。大力推进服务下沉，加强乡镇(街道)、村(社区)医保经办服务下沉事项办理培训，提升基层办理率，让老百姓在家门口享受到医保服务。

（七）推进医保系统行风建设。持续推进医保系统行风建设，整治群众身边腐败和不正之风，努力培养一支政策精、业务熟、服务好、作风硬的医保队伍，推动冷水滩区医保事业再上新台阶。

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