2021年在市医疗保障局的关系和支持下，冷水滩区医疗保障局深入贯彻落实省、市医疗保障工作会议精神，围绕医保征缴、政策宣传、基金监管、医保信息化建设、经办服务等重点工作，以服务于广大的参保对象，提高保障待遇为宗旨，以实现医保基金收支平衡和高质量发展为目标，团结协作、开拓创新，医疗保障各项工作稳定有序。现将有关工作情况汇报如下：

一、2021年医保工作开展情况

（一）狠抓征缴扩面，稳步提升参保率。截至目前，2021年全区城乡居民基本医疗保险共参保411448人，圆满完成了市里下达参保任务100.4%，最大范围的将全区城乡居民纳入医疗保障范围。全区职工医保参保总人数为36601，较去年同期增加2859人，同比增长8.5%。9月15日，2022年的城乡居民参保缴费工作已启动，目前正在强力推进。

（二）强化政策宣传，宣传效果更精更准。一是在1月份组织开展了“人人参加医保、人人享有医保”大型医保政策进村入户宣讲活动，发放宣传手册7万余册，将政策直接送到老百姓的手中，面对面解答群众政策疑惑；二是针对贫困户等困难群众。专门组织健康扶贫攻坚队在村干部的陪同下一对一入户上门进行政策宣讲，让贫困户等困难群众充分了解医保参保资助政策、资助比例、资助方式、报账政策、报账比例，提高他们医保政策知晓率；三是深入宣传《国家医疗保障基金监督管理办法》，组织全区医药机构对《医疗保障基金使用监督管理条例》开展专题培训。对《条例》中医保基金的使用规范、医保部门监督检查以及医疗机构所需承担的法律责任逐条解读。全区各医疗机构均开展了《医疗保障基金使用监督管理条例》的培训工作。四是继续深入大型医疗机构，直接对各科室主任和医护人员集中实施精准宣传，集中宣传医保部门主要职责、医保现行政策和法规，解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构基本医疗意识和法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。

（三）积极作为，如期实现医保信息平台上线。按照市局统一部署，迅速制定方案、成立工作领导小组，统筹推进医疗保障信息平台上线工作。组织全区医药机构开展国家医疗保障信息平台永州上线工作培训；组织本区定点医药机构、商保公司、银行等机关机构配合，做好医保三大目录匹配、平台接入验证、终端设备升级、切换演练等工作；全力按照市医保局要求的时间节点，确保了6月16日国家医疗保障信息平台永州上线工作并稳定运行。

（四）强化协议管理，做好医保基金预算结算工作。

冷水滩区医疗保障局按照市医保局下发的《关于印发2021年度医疗保险基金预算和控制指标分配工作方案的通知》要求，以“以收定支、收支平衡、略有结余”的总原则，以近三年医疗机构医保基金实际支付金额按比例作为指标基数，拟定了冷水滩区2021年基金预算和控制指标方案，并广泛征求区财政局、区审计局、区卫健局等区直单位和人大代表的意见，同时听取了医疗机构的意见，最终方案上报市医保局和区政府常务会议通过。2020年医保基金结算方案也按照上面流程予以操作，做到了公开公平公正。

（五）强化政策落实，重大医保政策部署落实落地。一是推进医药耗材集中采购。组织全区26家定点医药机构开展了第一批至第五的国家集中带量采购药品218种和省抗菌药品104种的采购任务，我区带量已完成周期第一批和第二批的第一周期约定采购量1963045.28元，实际完成采购量共7109131元，超额完成5146085.72元完成率362.15%。

国家冠脉支架集中带量采购，第六批的胰岛素专项采购和永州市组织的低值医用耗材和检测试剂集中采购也在有序开展。国家带量采购政策的落实减轻了患者负担，节约了医保基金支出，提升了医保基金使用效率。二是做好新冠疫苗及接种费用保障工作。根据国家、省、市的统一安排，已建立了医保、财政、卫健协调机制，三部门明确分工，共享数据，统一口径，统筹做好新冠疫苗及接种费用保障工作。截止11月12日：支付城乡居民疫苗费41693500.8元、城镇职工疫苗费3,474,475.20元、疫苗接种费 9338540 元；合计：54506516元。三是稳定过渡期内的医保扶贫政策。按照中央和省、市的部署，继续做好农村低收入人口参保工作，医疗救助资助参保17565人，资助参保金额3530940元,确保应保尽保。稳妥做好政策衔接，坚守“保基本”底线，合理确定保障标准，绝不出现规模性因病返贫现象。四是全面落实门诊费用跨省直接结算。开通了永州市第三人民医院门诊费用跨省联网，实现高血压等5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算。五是建立高血压、糖尿病门诊用药保障机制。实现了城乡居民医保参保人群中纳入基层卫生机构规范化管理的“两病”患者全部按政策享受门诊用药保障待遇。

（六）打击欺诈骗保，基金监管有力有效。按照国家、省局医保基金监管全覆盖的要求，制定年度医保基金监管计划，要求全区开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为自查自纠，并对医保经办机构和定点医药机构逐一开展检查，今年上半年拒付金额137.79万元。今年下半年，按照省、市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作部署安排，冷水滩区成立集中整治协调机制，成立了集中整治工作协调机制办公室及工作专班，制定了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治十二个方案，以定点医疗机构、零售药店、参保人、经办机构、医药企业、政府部门六类责任主体为清查重点，开展了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动，成效明显：一是基金监管形成了齐抓共管的良好局面，工作氛围大大增强；二是经办机构经办管理的规范性进一步提高，防范化解基金运行风险的能力得到了较大提高；三是广大医疗机构自觉维护医保基金安全，自觉抵制欺诈骗保等不规范使用医保基金的意识得到了较大的提升；四是查处了一批案件，起到了震慑效果。自整治工作开展以来追回资金8.5万元，共组织39家医疗机构进行了自查，组织9家医疗机构进行了自查自纠回头看，对25家医疗机构进行了现场稽核，发现问题151个，欺诈骗保线索1条，追回基金69.23万元，收取违约金16.39万元。

（七）优化政务服务，群众看病报账便利便捷。一是加强医保经办政务事项全面公示。严格按照《永州市医疗保障局关于落实全市医疗保障经办政务服务事项办理指南工作的通知》，区医保事务中心已全面梳理了政务事项，简化经办流程，明确每一项事项的办件时间，在办事大厅已上墙公布了冷水滩区医疗保障政务服务事项办事指南和办理流程图。二是持续推进简政放权赋权。在前年城乡居民医保缴费登记赋权下放至各乡镇街道，去年医疗救助权限赋权乡镇街道办理的基础上，今年4月份对冷水滩区的园区企业职工个人参保异动，全部赋权到高科园集中办理；按照“三集中、三到位”要求，医保全部的45个政务服务事项全部入住了政务中心，让群众办事“就近能办、一次办好”；三是推进信息化建设。依托电子医保卡、医保综合服务平台等信息化手段，构建高效的医保网络体系，探索打通“医保药、扫码取”的慢性病门诊购药模式，服务群众健康“最后一公里”。

二、存在的困难和问题

（一）参保扩面难度大。医保参保费用连年增加，部分群众家庭缴费资金压力比较大，群众参保积极性降低；原建档立卡贫困户脱贫后，形成了参保资助待遇依赖性，全额参保的工作难度大；医保缴费系统特殊人群的身份不准确，系统运行不顺畅，群众反映比较强烈.

（二）医保基金监管难度大。经过医保局成立以来开展的打击欺诈骗保专项治理、组织飞行检查和交叉检查、加大处理处罚力度等举措，形成了监管高压态势，欺诈骗保现象得到了遏制，但仅仅处于“斩草”阶段，还远未达到“除根”的效果，欺诈骗保的“土壤”还广泛存在。基金监管的制度不健全、能力不匹配、体系不完备等短板仍需补齐加强。

（三）基金运行风险大。今年以来，我区城乡居民医保较往年快速增长，特别是市级医院费用暴涨，特殊门诊费用、门诊统筹等增速也较快，给基金良性运行造成了巨大的压力。

（四）医保系统仍需完善。今年6月份新医保系统上线以来，部分报账模块不完善，影响到了部分群众的报账待遇，群众反映比较强烈，没有报表统计功能，医保部门无法对医保发生费用进行有效的监测。

三、下一步工作措施

（一）强化政治能力建设，打造清廉医保。实现“优服务、严监管、强队伍”三措并举，推进清廉医保建设，着力打造“人民满意医保”。加强医保人才队伍理论学习，营造风清气正氛围，深化廉政意识，充分发挥党员先锋模范作用，全力打造忠诚干净担当的医保队伍。多形式开展廉政教育和日常监督，引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。

（二）加强医保政策及医保扶贫政策宣传。一是通过短信、医保政策宣传页大力宣传现行医保政策，让广大群众充分了解医保政策，提高他们医保政策知晓率。；二是继续深入大型医疗机构，直接对各科室主任和医护人员集中实施精准宣传，集中宣传医保部门主要职责、城乡医保基金运行的现状、医保现行政策和法规，解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构基本医疗意识和法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。

（三）做好2022年医保参保缴费工作。2022年城乡居民医保参保个人缴费为320人，人均增加40元/人，征缴难度进一步加大，需组织工作力量，全力做好医保参保征缴工作。

（四）优化窗口服务。推行“互联网+医保” ，继续实现网上备案；完善窗口办事流程，实行“马上办、网上办、一次办”；积极推进一站式结算，实现区域内城乡居民医保、大病保险、医疗救助三项保险政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续完善医保扶贫“一站式”结算，改善群众就医报销体验。

（五）全面落实医疗保障政策。推进基本医保大病保险，扶贫特惠保，医疗救助医院减免，财政兜底等六重保障转为基本医保，大病保险，医疗救助三重保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和医疗救助保障水平。落实好从2022年1月1日施行的大病保险政策和医疗救助政策。

（六）继续推进国家药品集中采购。组织全区医疗机构继续开展第一、二、三、四、五批国家集中带量采购药品工作和省抗菌药物专项集中采购工作，落实第六批的胰岛素专项采购和永州市组织的低值医用耗材和检测试剂集中采购，贯彻国家、省、市药品及耗材集中采购政策，确保国家、省、市药品价格和招标采购政策在我区落到实处，降低群众看病成本。进一步完善药品采购、医保资金结余留用、医保基金直接支付货款等方面的工作机制和制度，推进集中带量采购逐步实现运作常态化、政策标准化、操作规范化。

（七）开展好打击欺诈骗保活动。依靠在今年的打击欺诈骗保套保贪占挪用医保基金集中整治活动中形成的协调机制和制度体系，继续以定点医疗机构、定点药店、参保人、经办机构、医药企业、政府部门为整治重点，压实风险防控责任，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保套保或挪用贪占各类医疗保障资金的违法行为，查处一批欺诈骗保典型案例，曝光一批典型案例，坚决维护医保基金的安全。