医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。2020年，在市医疗保障局的关心和支持下，冷水滩区医疗保障局以强化党建引领、完善工作制度、优化经办服务、健康扶贫、打击欺诈骗保为重点，以服务于广大的参保对象，提高保障待遇为宗旨，以实现医保基金收支平衡和可持续发展为目标，在做好常态化疫情防控前提下，团结协作、共同努力、开拓创新，医疗保障各项工作呈现出良性运行的局面。现将有关工作情况汇报如下：

一、2020年取得的主要成绩

冷水滩区医保局深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，全面落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，坚持党建引领，落实主体责任，党务和业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，全民医保体系加快健全，筹资和保障水平进一步提高，城乡居民大病保险、重特大疾病医疗救助全面推开，多层次医疗保障体系更加健全，医疗服务和药品价格改革有序推进，医保待遇保障水平明显提高，群众看病就医报账更加便捷，医保扶贫成果巩固拓展，民生福祉达到新水平。

（一）医保参保覆盖面进一步提高。2020年我区城乡居民基本医疗保险参保人数为413626人，超额完成市政府下达的40万参保任务数，职工基本医疗保险参保人数为34691人，全区常住人口总参保人数逐年提高。

（二）医保基金运行良好。城乡居民基本医疗保险基金总收入36400万元（含收回各医疗机构不规范使用基金约3100万元），城乡居民基本医疗保险基金总支出35000万元，预计结余1400万元，为2017年新农合与城镇居民医保合并以来首次实现年度结余。职工医保统筹基金收入约8500万元（不含个人账户），基金支付约6100万元（不含个人账户），预计结余2400万元。今年我区城乡居民医保基金超支状况得到根本扭转并实现了收支平衡、略有结余。

（三）抗击新冠疫情成效显著。“三个确保”防控疫情。我区按照“三个确保”的要求，预拨医保基金3709万元至相关定点医院用于新型冠状病毒感染肺炎患者的治疗相关支出 ，实行“先救治、后付费”，并联合区财政局出台政策，对新冠疑似或确诊患者的费用进行全额报销，确保对确诊或疑似的新型冠状病毒感染肺炎患者采取特殊报销政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因医保总额预算管理规定影响救治。对我区确诊的3例新型冠状病毒肺炎病例，2例疑似病例，33例隔离观察病例所发生的139800.38元医疗费用予以全部报销。推行“不见面办”经办服务。为尽量减少人员聚集，有效防止交叉感染，减少复工复产企业经办医保业务的跑腿，我局推出“不见面办”经办服务，特殊门诊患者可以一次拿3个月治疗用药，各参保单位和个人在办理医保业务时采取“不见面办”方式，直接通过电话或微信办理。全年网上办件量60546，电话办10392件，占年总办件量的88.85%。落实减税缓征优惠政策。为切实减轻企业负担，支持企业复工复产，经区人民政府同意，冷水滩区医保局出台了关于阶段性减征及缓缴职工基本医疗保险费的优惠政策，对全区企业职工医保单位缴费部分减征或缓征约777万元。切实减轻了企业负担，促进经济发展。

（四）健康扶贫顺利通过省检。严格按照国家、省、市相关要求，我区的建档立卡贫困人口25293人（其中冷水滩区 23614人，经开区1679人）全部纳入医保范畴，参保率达到100%；贫困人口参保资助资金到位率100%，全年共对符合资助参保条件的困难人员46484人进行了资助参保，资助金额达到6247362.5元；严格落实贫困人口住院报账相关待遇，全年贫困人口享受医保待遇共8211人次，综合报账比例达到82.72%。在县域内住院完成健康扶贫“一站式”结算的贫困人口共6856人次，报销比例达到了医疗总费用的87.01%；归集“一站式”结算资金3988.45万元，为贫困人口住院及时享受医疗待遇提供了资金保障，顺利通过省健康扶贫工作考核。

（五）就医用药成本大幅降低。今年1月1日起全面取消公立医疗机构医用耗材加成，全面实行零差率销售；《永州市公立医疗机构医疗服务价格目录（2020）》已于9月1日起开始执行；组织全区定点医药机构超额完成国家集中带量采购药品112种和省抗菌药品104种的采购任务量，其中完成第一批国家集中带量采购药品（25种）合同采购量的367.48%，完成第二批国家集中带量采购药品（32种）合同采购量的206.58%，完成省抗菌药品（104种）合同采购量的145.06%，推动药品价格平均降幅59.5%，最大降幅达94%，第三批国家集中带量采购药品也于11月28日正式启动。国家带量采购政策的落实大幅降低了群众看病成本。

（六）“两病”门诊用药保障政策圆满完成任务。为将保障范围从住院向门诊范围逐步扩大，完善城乡居民高血压、糖尿病用药机制，我区出台了《关于落实全区城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（冷医保发﹝2020﹞2号），将“两病”规范管理纳入家庭医生签约服务范围，并纳入公立医院综合考核范围。据统计，截至目前，两病申请人数达12216人，高血压实际发生费用人数12611人次，糖尿病实际发生费用人数达3769人次，圆满完成了省、市下达的工作任务。

（七）配合市局完成了医保市级统筹工作。冷水滩区已按照市级统筹相关工作要求，保持现有政策，守住政策口子，摸清了家底，配合市局基金审计并上解了全部医保基金；通过梳理和排查，建立了本地区历史遗留问题清单，并积极想方设法化解历史遗留问题，对暂时不能解决的，已提出了相应解决方案和完成时间表。其他工作也按照市级统筹配套制度文件要求，全面进行了部署和落实。

（八）多层次医疗保障体系更加完善。构建基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。基本医疗保险对建档立卡贫困人口、特困人员在各级定点医院基本住院实际报销比例提高10%；大病保险报销比例提高5个百分点;降低贫困人员大病保险起付线，由12000元降低至6000元，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线；医疗救助“兜”住底线，医疗救助资金全年共资助4.6万余名困难群众参加城乡居民医保，资助金额625余万元，针对贫困人口的医疗救助11557人次，救助金额510余万元，三重保障体系给全区人民构建起来“防护网”。

（九）群众看病就医报账更加便捷。实现了异地就医联网结算，异地就医实现网上备案，到今年底已经实现了全国所有县级公立医院联网结算；建立医保权力清单和完善了窗口办事指南和工作流程，实行“一件事一次办”；持续深化简政放权，推进权力“下沉”。城乡居民医保缴费登记于去年下放至各乡镇街道，医疗救助权限于今年授权乡镇街道办理，做到“能放尽放”，让群众办事“就近能办、一次办好”； 简化特殊门诊办理手续。从“减材料、减环节、延时效”入手，针对之前已经医学专家审批的特门患者，到期后办理续批手续时，只需持之前审批表复印件到定点医院填写新的审批表并经医院初审后，政务中心医保窗口工作人员按原审批待遇标准在新表上签章续批。同时，根据不同病种，最长实行3年的有效期限。

（十）打击欺诈骗保成效显著。坚持医保检查全覆盖。按照国家、省局医保基金监管全覆盖的要求，制定年度医保基金监管计划，要求全区开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为自查自纠，并对医保经办机构和定点医药机构逐一开展检查。共检查医疗机构63家，药店227家。今年共计拒付和追回医保基金4923.03万元，其中稽核拒付1865.26万元，省飞检追回基金3027.77万元；开展打击欺诈骗保专项治理。联合区卫健局在落实“双随机、一公开”监管制度规定的前提下，对定点医药机构开展专项治理行动；严格将省飞检问题处理到位。根据去年底省飞检移交的4家医疗机构所涉及的40个问题线索，进行逐一复核，核实违规问题数37个，查实违规资金共1781.01万元，共追回违规金额共3057.77万元，目前已追回违规资金2998.75万元，占总查处金额的98.06%。

二、2021年工作谋划

（一）落实主体责任，强化政治能力建设

严格落实全面从严治党主体责任，推动全面从严治党向纵深发展，推动党的方针政策落实落地；深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不忘初心、牢记使命，把党的政治建设摆在首位，坚定政治信仰，强化政治领导，提高政治能力，净化政治生态，始终在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上同党中央保持高度一致；引导党员、干部坚定理想信念宗旨，落实意识形态工作责任制；加强和改进作风，落实中央八项规定精神，开展医保系统行风建设，严格落实《冷水滩区医保系统“十二条”禁令》；贯彻党管干部、党管人才原则，加强忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍建设。

（二）落实医保基金市级统筹配套制度。按照市医疗保障局市级统筹配套制度文件，我局将全力抓好市级统筹配套政策的执行。

（三）加强医保政策及医保扶贫政策宣传。

一是通过短信、医保政策宣传页大力宣传现行医保政策，让广大群众充分了解医保政策，提高他们医保政策知晓率。；二是继续深入大型医疗机构，直接对各科室主任和医护人员集中实施精准宣传，集中宣传医保部门主要职责、城乡医保基金运行的现状、医保现行政策和法规，解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构基本医疗意识和法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。

（四）扩大群众享受“两病用药”政策红利。进一步加大宣传力度，对乡镇卫生院、社区卫生服务中心加强引导，进一步规范我区城乡居民高血压、糖尿病（“两病”）用药工作，加强“两病”用药保障机制建设，优先选用国家基本药物，优先选用甲类药品，优先选用集中招标采购中标药物，降低老百姓的用药费用，做到降费不降疗效，让老百姓享受到切切实实的政策红利。

（五）优化窗口服务。推行“互联网+医保” ，继续实现网上备案；完善窗口办事流程，实行“马上办、网上办、一次办”；积极推进一站式结算，实现区域内城乡居民医保、大病保险、医疗救助三项保险政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续完善医保扶贫“一站式”结算，改善群众就医报销体验。

（六）继续落实健康扶贫政策。严格按照国家、省、市相关要求，做到脱贫不脱政策，确保全区建档立卡贫困户参保率100%，贫困人口身份标识准确率达到100%，贫困人口参保资助资金到位率100%；落实好贫困人口住院报账相关待遇，防止因病致病、因病返贫。

（七）推进国家药品集中采购药品放量。开展全区定点医药机构药品集中采购培训，全力完成第一、二、三批国家集中带量采购药品工作任务和省抗菌药物（104种）专项集中采购工作，坚决贯彻国家、省、市药品及耗材集中采购政策，确保国家、省、市药品价格和招标采购政策在我区落到实处，降低群众看病成本。

（八）开展打击欺诈骗保行为。严格按照国家、省局要求做到医保基金监督检查全覆盖，在坚持全面落实“双随机、一公开”监管制度规定的前提下，在全区开展医保经办机构(含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构)和定点医药机构(以下简称“两类机构”)医保违法违规行为自查自纠工作，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查，确保检查无遗漏；继续实施定点医药机构现场检查全覆盖，开展打击欺诈骗保专项治理；突击检查和日常检查相结合，重点查处与病种无关的各种检查，小病大检查、大处方、高值耗材使用、诱导病人住院、虚报、伪造医疗服务项目、挂空床、小病大治、小病疗养等形形色色的过度医疗等问题，坚决维护医保基金的安全。

永州市冷水滩区医疗保障局

2021年1月25日