我局自成立以来，在区委区政府的正确领导下，以强化党建引领，完善工作制度、优化经办服务、打击欺诈骗保为重点，以服务广大的参保患者为宗旨，以实现收支平衡为手段、负重奋进、开拓创新，我区医疗保障各项工作逐渐走上规范化、法制化的轨道，呈现出良性运行的局面。现将有关工作情况汇报如下：

一、主要成效：

（一）城乡居民医保基金超支状况有效遏制。2019年全年发生额超支5300余万元，但通过打击欺诈骗保等手段，我局拒付及处罚医疗机构合计金额2300余万元，全年实际超支约3000万元。通过强化协议管理、超支拒付等手段，我区将实现收支平衡。

（二）次均费用明显下降。区内三大公立医院次均费用从一季度的8500多元下降到四季度的6700元左右，人均下降约1800元，降幅约21%，其中市三医院2019年度次均费用6473元，较上年下降602元，降幅8.5%，市中医院下降474元，降幅5.55%，市中心医院也有小幅下降，过度医疗问题有一定程度的缓解。

（三）打击欺诈骗保效果明显。今年共完成查处举报案件调查9起，完成日常现场监管和病历资料审核医药机构178家330次，同比增加65次，增幅24.5%，暂停药店协议服务7家，暂停医保服务业务的医疗机构9家；开展医疗协议机构“自查自纠专项治理行动”和“回头看”，共上缴违规金额为约187万元；全年共计拒付金额2300余万元，比上年增加约1800万元，增幅360%，向有关部门移交公职人员问题线索2例3人次。

（四）精准扶贫政策得到100%落实。严格按照国家、省、市相关要求，全区建档立卡贫困户参保率达到100%，贫困人口身份标识准确率达到100%，贫困人口参保资助资金到位率达到100%；贫困人口住院报账相关待遇切实落到实处，我区医保扶贫工作在去年12月份上旬省扶贫办组织的年终考核中获得满分。

（五）特殊门诊费用非理性增长得到有效遏制。针对之前我区特殊门诊人数不合理增长、管理宽松和存在的管理漏洞，我区组织成立了特殊门诊专家委员会，负责医保特殊病种门诊待遇核准工作，截至目前，已经审核特殊门诊病历2000余份，拒批约500人，不通过率达到25%，预计到年底拒批1200件左右，为2020年的特殊门诊工作打下了坚实的基础。

二、2020年工作计划

（一）总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想、坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，努力提升群众获得感、促进全区医疗保障事业高质量发展。

（二）工作目标

2020年我区医疗保障工作的主要目标是：确保参保率达到95%以上，建档立卡贫困户的参保率达到100%；推进参保服务标准化、规范化、群众服务体验的优质感进一步提高。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，多措并举，力争实现收支平衡，略有结余；参保群众医疗保障受益水平明显提高，多层次基本医疗保障坚强有力，让人民群众切实享受到医保改革和经济发展带来的红利。

（三）工作重点

1、大力支持市级统筹。根据国家、省、市安排，全力配合市医疗保障局开展医保市级统筹工作。

2、巩固基金盘子。一是以抓好政策宣传服务为切入点，大力配合税务部门，全程深度参与基金征缴工作，提高城乡居民参保积极性，确保参保率保持在95%以上；二是加大城镇职工医疗保险的征缴扩面工作，重点挖掘园区企业和私营企业单位参保的潜力，协同人社部门做好园区企业社会保险和企业用工优惠政策宣传，将园区企业和私营企业全部纳入城镇职工医疗保险范畴，不断扩大基金盘子。

3、优化窗口服务。推行“互联网+医保” ，继续实现网上备案；完善窗口办事流程，实行“马上办、网上办、一次办”；积极推进一站式结算，实现区域内城乡居民医保、大病保险、医疗救助三项保险政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续完善医保扶贫“一站式”结算。

4、落实精准扶贫政策。严格按照国家、省、市相关要求，确保全区建档立卡贫困户参保率100%，贫困人口身份标识准确率达到100%，贫困人口参保资助资金到位率100%；落实好贫困人口报账相关待遇。

5、实施总量控制，确保可持续发展。继续实行总额控制，超支合理分担。对各定点医疗机构按照“总额控制、目标考核、结余留用、超支合理分担”的原则，综合考虑2017、2018、2019年基金分配指标和实际发生量，将基本住院、大病医疗、意外保险、血液透析等资金整体打包分配给各定点医疗机构，严格落实总额控制，因政策因素导致的超支，双方合理分担，因医疗机构管理原因造成的超支，由医疗机构自己负责的工作机制。

6、多管齐下，筑牢基金安全堤坝。

（1）实施“四医联动”，积极推进 “双向转诊”制度。区卫健和医保部门制定出符合我区实际的、切实可行的双向转诊实施办法，强化基层首诊和转诊医保政策的硬约束。严格控制市内三大公立医院和转外就诊病人数量不合理增长，努力实现小病村、镇、社区解决，大、中病市区医院诊治，特大病转市外诊治，切实降低人次费用和自付比例。

（2）加强对意外保险的审核力度。要像其他病种一样，实施总额控费，严控小伤滥检、小伤大治，坚决控制不合理费用。

（3）加大对特殊门诊的监管力度。加强专家评审的审核力度，严控不符合条件的或打擦边球的病人享受特殊门诊。

（4）坚决贯彻国家、省、市药品及耗材集中采购政策，确保国家、省、市药品价格和招标采购政策在我区落到实处。

（5）加强对协议药店的管理。重点查处大病特药、特殊门诊协议药店的违规行为。

7、进一步加大力度，严厉打击欺诈骗保行为

一是继续实施定点医药机构现场检查全覆盖，实施在现场稽核及随机抽查中发现的违规金额的占比等同于医疗机构全部医疗违规占比的处罚方式，实施以核查各医疗机构“购、销、存”为重点的监管方式；二是对区属公立医院的药品及耗材采购行为的监督检查，对参加药品采购招标的投标人的违法行为进行监督管理；三是在全面检查的基础上，联合公安、市场监管局、卫健局等单位，开展打击欺诈骗保专项治理。突击检查和日常检查相结合，强力打击欺诈骗保行为。要重点查处与病种无关的各种检查，小病大检查、大处方、高值耗材使用、诱导病人住院、虚报、伪造医疗服务项目、挂空床、小病大治、小病疗养等形形色色的过度医疗。四是大力打击健康扶贫领域形形色色的欺诈骗保行为。

8、努力打造清廉医保

一是要全面落实全面从严治党要求，认真抓好党风廉政建设，推进阳光医保建设；二是要加强风险防控制度建设，要结合区纪委监委民生领域突出问题专项整治工作部署，持续推进医保系统行风建设，全面实施“好差评”制度，扎实开展“一季一专题”专项整治，严肃整顿医保系统工作人员优亲厚友、以权谋私、内外勾连等现象，努力构建“清”、“亲”医保关系。

（四）工作措施

1、坚持党建引领，强化党风廉政建设

坚持党务和业务工作同部署、同安排、同落实。创新“不忘初心、牢记使命”主题教育学习方式方法，开展医保系统行风建设专项整治，推进主题教育走深走实，让医保干部理论学习有收获，思想政治受洗礼，干事创业敢担当，为民服务解难题，清正廉洁做表率，开展全系统医保系统党风廉政教育集中培训，党组书记专门上廉政党课。严格执行《冷水滩区医保系统“十二条”禁令》，要求医保系统党员干部坚决做到严守底线，忠诚干净担当，为医疗保障工作提供组织和纪律保障。

2、加强政策宣传，引导医疗机构树立基本医疗观念

（1）加强媒体宣传。全年拟发送医保政策宣传短信10万条，印发医保政策宣传页10万多份，努力提高群众的医保政策知晓度。

（2）实施精准宣传。一是定期召开形势分析会。全年拟召开4次医保形势分析会，通过形势分析会向广大协议定点医疗机构和药店宣传医保政策，指出欺诈骗保的种种情形以及各医疗机构存在的主要问题，督促立行立改；二是深入医疗机构宣传。由区医保局主要负责人继续深入到市中心医院、市中医院和市第三人民医院开展医保政策讲座，通过详细讲解医保部门主要职责、医保现行政策和法规，冷区城乡医保基金运行的现状及运行困难原因分析等情况，加深医护人员对基本医疗的理解和认识，增强广大医务人员的基本医疗意识。

3、公开公平公正分配医保基金

依据“以收定支、收支平衡、略有结余，超支合理分担”的总体分配原则，在广泛征求各定点医疗机构、相关职能部门意见的基础上，制定各定点医疗机构总额控制分配方案，按程序上报区政府常务会议审核通过，尽最大努力做到科学合理，让广大协议定点医疗机构基本满意。

4、简化经办流程，优化医保服务

通过微信公众号和政府网站以及在政务中心和窗口办事场所公示所有医保政策的办事审批流程和需提交的资料，提高群众获知政策的便捷性；推行“互联网+医保”，实现网上就医备案；积极推进一体化结算，实现区域内城乡居民医保、大病保险、医疗救助三项保险政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续完善医保扶贫“一站式”结算，改善群众就医报销体验。

5、积极稳妥推进特殊门诊核准审批改革。

继续强化特殊门诊审批，严把入门标准、规范审批程序、坚决禁止优亲厚友现象的发生，最大限度提高审批工作的速度和质量。

6、打击欺诈骗保常态化

一是要加强协议医疗机构日常监管和对各医疗机构的医疗费用情况进行网上动态监管观察。二是开展对区域内的每个协议医疗机构不低于4次的不定时的高频率现场稽查和开展“打击欺诈骗保”集中突击月活动以及督促定点医疗机构自查自纠和“回头看”行动；三是主题教育专项整治，专门针对特殊门诊、大病特药、医疗救助、医疗保险后台结算、资助低保、特困、社会保障兜底等参保、贫困人口一站式结算等方面开展专项检查，抽查做到常态化、全覆盖、无死角。