门诊统筹政策实施以来，在方便群众就医购药、减轻群众医疗费用负担等方面发挥了积极作用，但也有一些基层医疗卫生机构和零售药店打起了骗取（套取）医保资金的歪主意。本期曝光台选取5个基层医药卫生机构违法使用医保基金的典型案例予以曝光。

    1.郴州市宜章县梅田镇龙村瑶族村卫生室骗取医保基金案

    2021年11月，宜章县医疗保障局在对宜章县梅田镇龙村瑶族村卫生室开展专项整治稽查过程中，发现该卫生室存在对部分参保患者采取冒名顶替报销医保门诊费，将医保目录外药品串换成电针、灸法、推拿理疗项目纳入医保门诊报销，虚构“两病”（糖尿病、高血压）用药凭证等方式套取医保基金的行为，造成医保基金损失101740.56元。

    当地医保部门处理如下：①解除该卫生室医保服务协议。②追回违规使用的医保基金101740.56元。③将该案线索移交司法机关处理。2024年1月8日，宜章县人民法院对该卫生室负责人刘某做出如下判决：刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十一个月，缓刑两年，并处罚金人民币五千元。

    2.永州市宁远县柏家坪镇柏家村柏晨露卫生室违规使用医保基金案

    2023年11月22日，宁远县医疗保障局接到永州市医疗保障局转交的大数据分析线索，显示柏家坪镇柏晨露卫生室门诊统筹费用较高。经查，发现该卫生室存在串换药品、医用耗材、诊疗项目；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；虚构医药服务项目等违规行为。违规行为涉及医保基金9774.57元。

    当地医保部门处理结果如下：①解除该卫生室医保服务协议；②追回违规使用的医保基金9774.57元，并处以违规金额三倍的罚款计29323.71元；③将该案线索移交司法机关处理；④将处理情况函告县卫健局。

    3.娄底市涟源市壹号大药房违规使用医保基金案

    2023年2月15日，涟源市医疗保障局收到群众关于涟源市壹号大药房门诊慢特病药品售价高于其他药店的举报线索。2023年2月21日，涟源市医疗保障局对涟源市壹号大药房进行了专项检查。经查，发现该药房存在串换药品纳入门诊慢特病报销、超公立医院挂网价和市场价销售门诊慢特病药品、违反门诊慢特病服务管理政策规定等行为，涉及金额46903.50元。

    当地医保部门处理结果如下：①责令该药房改正违法行为；②责令该药房退回违规金额46903.50元；③对该药房串换药品纳入门诊慢特病报销违规获取的医保基金32927.86元处一倍罚款计32927.86元。

    4.湘潭市湘乡市梅桥镇万新村卫生室违规使用医保基金案

    2023年4月3日，湘乡市医保局接到群众反映，有人冒用他人身份证于2023年4月2日在湘乡市梅桥镇万新村卫生室就医报销。经查，发现该卫生室存在虚构医药服务项目等违规行为，涉及医保基金2270元。

    当地医保部门处理结果如下：①暂停该卫生室门诊统筹医保服务协议6个月；②责令退回违规套取的医保基金2270元；③对该卫生室的违规行为处违规金额2.5倍罚款计5675元。

    5.株洲市渌口区百姓大药房渌口店违规使用医保基金案

    2024年2月，株洲市渌口区医疗保障局开展职工门诊统筹专项检查发现，2023年1月至12月，株洲市渌口区百姓大药房渌口店在开展职工门诊统筹业务时，为非48小时内新发的急性缺血性脑卒中发作患者提供丁苯酞胶囊并纳入职工门诊统筹报销，违反了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》关于丁苯酞胶囊的限制支付条件及《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款关于定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围的要求。

    当地医保部门处理如下：①责令该药房改正违法行为；②责令该药房退回造成损失的医保基金1413.27元，并处违规金额一倍罚款计1413.27元。