冷水滩潇湘景城“1·3”一般物体打击事

故调查报告

2026年1月3日8时30分左右，潇湘景城小区1栋电梯在拆除过程中钢丝绳滑落，钢丝绳末端绳头组合鞭击1名作业人员的头部，造成1人受伤，送至医院经抢救无效于2026年1月11日死亡的事故，直接经济损失89万。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定。经区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、冷水滩公安分局、区人社局、区总工会、区住建局、区市场监管局、梅湾街道办事处组成的“1·3”事故调查组（以下简称调查组）。同时，区纪委监委成立责任追究审查调查组，对相关公职人员履职情况同步开展审查调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了防范整改的措施建议。

经调查认定，冷水滩潇湘景城“1·3”一般物体打击事故是一起因作业人员未按要求佩戴劳动防护用品，违规冒险开展作业造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程基本概况

潇湘景城小区1栋电梯更新工程（以下简称“电梯更新工程”）地址位于冷水滩区湘江东路501号潇湘景城小区。该工程建设单位为冷水滩区潇湘景城小区1栋业主，电梯更新单位为湖南亚泉电梯有限公司。2025年8月15日，冷水滩区潇湘景城小区1栋业主代表与湖南亚泉电梯有限公司签订《潇湘景城1栋电梯更新工程合同》，对潇湘景城小区1栋2台老旧住宅电梯实施更新；2025年8月15日亚泉公司向潇湘景城小区1栋全体业主出具了一份补充协议，协议明确两台电梯的残值2.9万元人民币由亚泉公司负责收取，最终归业主所有。

（二）事发电梯情况

本次事故涉及的电梯为潇湘景城小区1栋电梯，设备代码：31104311002007120008，制造单位：上海三菱电梯公司，制造日期：2007年9月，注册登记日期：2019年6月5日，使用登记证编号：湘12673L197，使用单位：冷水滩区潇湘景城（永州市永信物业管理有限公司），维保单位：湖南亚泉电梯有限公司。区市场监管局未收到关于潇湘景城小区1栋电梯的报废注销登记申请，涉事电梯在拆除前，没有办理注销使用登记手续，属于在用的特种设备。

（三）相关单位概况

1.老旧电梯更新业主单位：潇湘景城小区1栋业主。

2.电梯更新单位：湖南亚泉电梯有限公司（以下简称“亚泉公司”），成立于2022年10月21日，法定代表人为周**，统一社会信用代码91431100MAC0J1UA8Q，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围为电气设备批发；特种设备安装改造修理；特种设备设计；特种设备检验检测；特种设备销售；技术开发、技术咨询服务、代理服务及相关零部件的销售等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

经调查，亚泉公司依法获准从事特种设备生产活动，特种设备生产许可证编号：TS3343606-2027，发证机关：湖南省市场监督管理局，发证日期：2023年4月 14日，有效期至 2027年4月13日。

3.电梯拆除单位：常德太华再生资源有限公司（以下简称“太华公司”），成立于 2024年4月26日，法定代表人为周**，统一社会信用代码91430700NADK7HNXX9，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围，许可项目：废弃电器电子产品处理；建筑物拆除作业（爆破作业除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；一般项目：金属废料和碎屑加工处理；再生资源回收；再生资源加工；再生资源销售；非金属废料和碎屑加工处理。

    经调查咨询相关职能部门，电梯拆除没有相关法律法规明确需要办理资质。

4.电梯使用单位：冷水滩区潇湘景城小区（永州市永信物业管理有限公司），事故发生前潇湘景城小区由永州中秀物业管理有限公司管理（以下简称中秀物业公司），法定代表人：王**，统一社会信用代码91431100NA4M7DAJ7K，成立于2017年10月，经营范围：物业管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（四）合同签订情况

1.电梯更新工程合同。2025年8月10日、15日、16日，潇湘景城小区1、2栋EF、AB单元业主代表与亚泉公司签订《潇湘景城1栋电梯更新工程合同》，合同总价46万，《潇湘景城2栋EF》《潇湘景城2栋AB单元电梯更新工程合同》，合同价均为21.98万。主要建设内容：对潇湘景城小区1栋、2栋EF、AB内老旧住宅电梯实施更新改造工程，更换4 台电梯。合同涉及新电梯设备、运输、卸货、吊装、二次转运、安装、调试、验收、二梯联机。

2.电梯拆除合同。2025年10月27日，亚泉公司与太华公司签订《电梯拆除安全协议合同》，协议约定：亚泉公司将潇湘景城4台旧电梯拆除处理工程以承包形式包给太华公司，太华公司承担4台旧电梯拆除处理工程（包括1栋2台，2栋AB单元1台及EF单元1台）。

（五）事故相关单位安全管理情况

1.太华公司，安全生产主体责任落实不到位。安全教育培训不符合法定要求，安全教育培训只是口头教育；作业现场安全管理缺失，未监督从业人员按照要求佩戴安全帽。

2.亚泉公司，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查不到位，未及时发现安全问题的，未及时督促整改。没有及时发现太华公司作业人员违章冒险作业、按照要求佩戴安全帽并采取相应措施。

（六）事故发生经过 

2025年8月15日，潇湘景城小区业主代表与亚泉公司正式签订《电梯更新工程合同》。2025年10月27日，太华公司法人周**（小名周*）委托员工尹*与亚泉公司法人周**签订《电梯拆除安全协议合同》，由太华公司进行潇湘景城小区老旧电梯拆除作业。合同签订后，太华公司法人代表周**指派该公司员工郭敬文负责现场施工管理。2025年11月25日，对潇湘景城小区老旧电梯进行电梯拆除，2026年1月3日8时25分许，太华公司施工人员张*、张*、黄*、毛**对1栋最后一台老旧电梯实施拆除作业。具体操作流程如下：首先减少对重块数量，随后将电梯轿厢移至负1楼并压在轿厢缓冲器上，此时电梯对重位于顶楼位置。完成上述步骤后，施工人员解除轿厢侧钢丝绳与曳引轮的连接并将钢丝绳缠绕在曳引驱动主机电动机上，同时将对重侧钢丝绳绳头组合从固定位置拆下。此时黄*、毛**在顶楼机房拉拽对重侧钢丝绳，张*在负1楼轿顶使用氧焊切割直径约1.5cm的钢丝绳，采取一侧人工切割钢丝绳、另一侧人工往下缓慢释放对重的方式进行电梯拆除。当张*切断最后一根钢丝绳时，因钢丝绳固定不牢导致张力骤然丧失，进而引发缠绕在电动机表面钢丝绳摩擦力下降。当摩擦力下降至不足以抵消对重自重时，钢丝绳在对重自重作用下突然下坠。此时黄*、毛**因拉力不足无法控制钢丝绳，钢丝绳末端绳头组合猛烈鞭击未佩戴安全帽的毛**头部，致其当场昏迷。现场负责人张*立即拨打120急救电话，黄*对毛**实施紧急救护。120急救人员抵达后将伤者送医，经全力抢救，毛**于1月11日死亡。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况，事故造成1人死亡，毛**，男，汉族，身份证号码：432421********7412，户籍：湖南省常德市武陵区，未签订太华公司劳动、劳务合同，为太华公司临时聘请人员。

2.直接经济损失根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定该起事故共造成直接经济损失人民币89万。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2026年1月3日8时27分左右，亚泉公司法人周**收到事故消息后，向梅湾街道上报信息，8时35分许梅湾街道向有关部门汇报事故相关情况。1月6日，因毛**病情加重，梅湾街道办事处向区应急局上报事故信息。1月11日10时，毛文友经医院抢救无效死亡。

（二）事故现场应急处置情况

2026年1月3日8时27分左右，毛**头部被钢丝绳末端绳头组合猛烈鞭击，被120急救人员送往医院后，于1月11日10时许，毛**经医院救治无效死亡。善后处置工作人员随即赶往永州市中心医院，陪同家属处理相关事宜。

（三）事故应急处置评估

该事故善后处置平稳有序，未造成社会舆情等不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

施工人员毛**安全意识淡薄，在未佩戴安全帽的情况下徒手固定钢丝绳，被失控下坠钢丝绳末端绳头组合猛烈鞭击头部，造成致命伤害是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.太华公司，企业安全生产主体责任落实不到位。安全教育培训不符合法定要求，安全教育培训只是口头教育；作业现场安全管理缺失，未监督从业人员按照要求佩戴劳动防护用品，是事故发生的间接原因。

2.亚泉公司，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查不到位，未及时发现安全问题，未及时督促整改。没有及时发现太华公司作业人员违章冒险作业、按照要求佩戴安全帽并采取相应措施。

四、属地、行业管理部门安全生产管理情况

根据《永州市冷水滩区超长期特别国债支持住宅老旧电梯更新工作方案及实施细则》（冷住建发〔2026〕6号）、湖南省住房和城乡建设厅等3部门《关于印发〈湖南省住宅旧电梯更新改造实施意见〉的通知》规定，属地、行业管理部门进行了安全生产管理。主要情况如下：

（一）区住建局组织召开了区住宅老旧电梯更新改造工作推进会。经调查，区住建局对辖区内老旧电梯更新工作进展及安全工作未进行指导、排查和安全教育宣传，存在对老旧电梯更新安全管理工作指导、排查和安全教育宣传不到位情况。

（二）区市场监管局负责辖区内老旧电梯安装和老旧电梯更新和报废报备工作存在监管的职责。经调查，区市场监管局在2025年制定并实施了年度常规监督检查计划，按照“双随机、一公开”的方式抽查了97家特种设备使用单位，其中有77家为电梯使用单位，均进行了检查，下达监察指令书49份全年通过专项整治、投诉举报等方式共检查电梯使用单位242家，下达监察指令书56份（对年度计划内单位的检查未纳入其中），在该起事故中区市场监管局未收到关于潇湘景城小区1栋电梯的报废注销登记申请，涉事电梯在拆除前，没有办理注销使用登记手续，属于在用的特种设备。根据《特种设备使用管理规则》第1.4.3条“特种设备安全监管部门对已经使用登记的特种设备，根据风险状况，按照分类监管原则……进行现场监督检查”，以及《中华人民共和国特种设备安全法》第二条“特种设备的生产（包括设计、制造、安装、改造、修理）、经营、使用、检验、检测和特种设备安全的监督管理，适用本法”之规定，综合上述情况，涉事电梯未注销，未收回使用登记证，故在特种设备安全监管部门的监督检查范围内，存在对老旧电梯更新监管不到位。

（三）梅湾街道组织了多次安全会议，并在辖区内开展了多轮次安全检查。在相关工作群对安全问题进行提醒和通报，但存在安全隐患排查没有做到全覆盖，风险隐患排查不到位等情况。

五、对有关责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任人员

毛**，安全意识淡薄，在未佩戴使用安全防护用品的情况下进行冒险施工作业，安全防护措施不到位，对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予责任追究的单位

1.太华公司。作为电梯拆除施工单位，安全生产主体责任不落实，人员安全培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉掌握本岗位的安全操作技能；未监督从业人员按照要求佩戴劳动防护用品导致事故发生，对此负有责任。上述情形涉嫌分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[1]]、第四十五条[[2]]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规给予其行政处罚。

2.亚泉公司。作为电梯更新单位，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查不到位，未及时发现安全问题的，及时督促整改。没有及时发现太华公司作业人员违章冒险作业、按照要求佩戴安全帽并采取相应措施。上述情形违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[[3]]规定，建议区市场监管局依据《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规给予其行政处罚。

（三）相关公职人员、部门的处理建议

1.雷**，男，区住建局一级主任科员，负责电梯更新工作进展及安全事项。未严格按照相关安全规范对老旧电梯更新工作进行监管，未及时督促施工单位加强对施工人员的安全教育培训，增强施工人员的安全意识和安全防护措施；未组织区市场监管局和梅湾街道等单位对小区老旧电梯更新工作开展安全检查。存在对老旧电梯更新工作安全管理指导、排查和安全教育宣传不到位的情况。建议区纪委监委依法依规依纪对其进行问责处理，并将处理情况函告区应安委办。

2.伍**，男，区市场监管局特种设备安全监察股股长，对老旧电梯更新和报废报备工作存在监督不到位等情况。建议由区纪委监委依法依规依纪对其进行问责处理，并将处理情况函告区应安委办。

3.张**，男，区市场监管局总工程师，分管特种设备安全监察股，对老旧电梯更新和报废报备工作存在监管不到位等情况，负有领导责任。建议区纪委监委依法依规依纪对其进行处理，并将处理情况函告区应安委办。

4.李**，女，梅湾街道清桥社区网格员，负责潇湘景城小区安全隐患排查工作，存在风险隐患排查不到位的情况。建议梅湾街道党工委对其进行组织处理，并将处理情况函告区应安委办。

（四）其他处理建议

1.区住建局存在对老旧电梯更新工作安全管理指导、排查和安全教育宣传不到位的情况。建议区住建局向作出书面检查，并抄送区应安委办。

2.梅湾街道组织了多次安全会议，并对辖区内开展了多轮次安全检查，也在相关工作群对安全问题进行提醒和通报，但存在安全隐患排查没有做到全覆盖，风险隐患排查不到位等情况。建议梅湾街道作出书面检查，并抄送区应安委办。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，进一步压实企业安全管理责任，有效防范安全隐患再次发生，提出以下事故防范和整改措施：

（一）严格落实安全生产责任。各部门要把安全生产工作抓紧、抓实、抓细，首先要加强管理制度落实，堵塞事故漏洞，立即开展老旧电梯拆除摸排工作，认真检查各项规章管理制度的落实情况，加强老旧电梯拆除监督管理工作。常德太华公司和亚泉公司要严格落实公司主体责任，加强现场施工安全管理，严格落实各项安全防护措施，加强对从业人员的安全教育培训，增强从业人员的安全意识，排查作业现场安全施工隐患并及时消除；发挥安全生产工作的协调、管理等职能。

（二）街道、社区要举一反三，从严从实从细抓好日常宣传工作。梅湾街道办事处要切实履行属地安全监督职责，强化对零星工程的安全管理力度，加大执法检查频次，压实企业安全主体责任，督促施工单位对作业人员安全生产岗前培训教育，督促社区加强网格化巡查，及时发现和排查风险隐患。对检查中发现的重大风险隐患，要第一时间上报行业主管部门和监管部门，加大风险隐患排查和治理，做好老旧电梯更新的安全宣传工作。

（三）严格落实主管部门的监管责任。区住建局、区市场监管局要按照2025年12月28日《永州市冷水滩区超长期国债支持住宅老旧电梯更新工作方案及实施细则》等文件要求，明确各部门安全生产职责，重点加强施工现场高风险区域的安全管理落实情况，督促施工企业严格落实安全生产主体责任；加强推进老旧电梯安装、拆除安全筑底行动，将本地区住宅电梯更新的施工告知信息及时转送同级有关部门，共享项目名称、地址、联系人等信息，形成安全监管合力，有效对老旧电梯拆除进行监督管理。

（四）监管建议。一是要针对事故企业落实具体可行的事故整改和防范措施，又要针对全区电梯拆除工程施工安全制定防范事故的有效举措。二是进一步明确电梯拆除环节监管职责。本次事故调查发现电梯拆除环节的安全监管职责界定存在争议。根据《中华人民共和国特种设备安全法》《永州市电梯安全管理办法》仅规定了电梯安装、改造、维修、维护保养环节监管职责，未明确电梯拆除环节的监管职责。区住建部门也未将电梯拆除工程纳入建筑工程或小散工程进行管理。为进一步明确新兴行业和职责交叉领域安全监管责任，有效防范安全生产风险隐患，切实堵塞安全监管盲区漏洞，根据《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款规定，按照“业务相近”原则，监管电梯安装，同时对电梯拆除进行监管，建议由区市场监管局参考《电梯拆除施工安全规程》团体标准（T/SETA 0006—2025）、《深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市限额以下小型工程和零星作业安全生产纳管办法的通知》（深府办规〔2025〕3号）提出相关意见建议提请区安委办报区政府同意。

冷水滩潇湘景城“1·3”一般物体打击事故调查组

2026年4月19日