冷水滩岳麓青城小区“7·16”一般坠落事故调查 报 告

2024年7月16日上午9时30分左右，永州杰澔建筑工程有限公司的工作人员在给岳麓青城小区29栋17A01室安装窗户时，不慎坠落地上,造成一人死亡，直接经济损失120多万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定。经区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、冷水滩公安分局、区人社局、区总工会、区住建局、冷水滩区曲河街道办事处组成的“7·16 ”事故调查组（以下简称调查组）。同时，区纪委监委成立责任追究审查调查组，对相关公职人员履职情况同步开展审查调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”

的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定，冷水滩岳麓青城小区“7·16”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位及人员基本情况

1、事故发生现场位于永州市冷水滩区马路街社区万达岳麓青城小区29栋17A01室为业主屈娅岚所购新房。

2、中海物业管理广州有限公司永州分公司：类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营场所：湖南省永州市冷水滩区永州大道交进贤路口星城花园小区6栋303等；法定代表人：欧洋；统一社会信用代码：91431103MA4QJ13M34。

3、永州杰澔建筑工程有限公司：类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：湖南省永州市冷水滩区凤凰园湖塘西路128号；法定代表人：唐健松；统一社会信用代码：91431103MA4QNNGG92。

4、永州市冷水滩区勇华铝材经销处：类型：个体户；经营场所：湖南省永州市冷水滩区凤凰园桃源路38号福森木业2栋二层；经营者：唐勇华；统一社会信用代码：92431103MA4Q3LK09X。

5、曾传富，（死者）男，42岁，户籍地：湖南省永州市零陵区邮亭圩镇华石山村井头村组，身份证号：43290119820307XXXX，具有高空作业资格证，证件有效期2022年6月2日至2028年6月1日。

二、事故发生经过及应急处置及天气情况

（一）事故发生经过

永州市冷水滩区万达岳麓青城小区29栋17A01室为业主屈娅岚母亲王苏桂为其所购新房需要更换铝合金窗户，2024年6月20日王苏桂通过好友曾晖认识永州杰澔建筑工程有限公司唐健松，之后互留联系方式并就铝合金门窗方面问题进行了沟通，6月27日王苏桂到永州杰澔建筑工程有限公司门店就铝合金窗户的款式和价格进行协商。6月28双方签订合同，地址：冷水滩区万达岳麓青城小区29栋17A01室，产品金额21144元，预交定金5000元，交货日期2024年7月16日。7月15唐健松把安装订单派给了长期合作的永州市冷水滩区勇华铝材经销处的老板唐勇华，当天晚上唐勇华打电话给安装工人曾传富，让其带领两名工作人员于第二天到冷水滩区万达岳麓青城小区29栋17A01室安装铝合金窗户。2024年7月16日天气多云，上午8时许，三人来到岳麓青城小区物业办理好相关手续，就去安装房屋内共同安装吊机设备，曾传富把安全绳挂钩系在了天然气管道上，安装完毕后曾传富在18楼负责吊机开关，唐清明、陈爱军负责在楼下地面拉绳索，上午9时30分许，曾传富在楼上手扶吊机控制吊机开关拉升窗户时，在窗户拉至16楼时，吊机突然坠落，由于吊机跟窗户坠落的惯性太大导致曾传富所系安全绳的安全扣被扯断，曾传富从施工阳台18楼坠落于地面当场死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后,小区物业立即进行现场处置，并保护现场，拨打120和110，宋家洲派出所出警人员到达现场后立即进行现场保护并通知两办及应急管理部门。

（三）事故应急救援评估情况

事故发生后，相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故，事故应急处置得当。

（四）事故发生当天天气情况

    冷水滩区最高气温37℃， 最低气温28℃。风的方面，今天白天到夜间，本地有南风2— 3级，相对湿度35%，空气质量32。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

安装工作人员曾传富、唐清明、陈爱军三人安全意识淡薄，在安装吊机后未对吊机是否固定到位进行检查是导致此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、中海物业管理广州有限公司永州分公司巡查不到位，未到安装现场进行检查和监督。

2、永州市冷水滩区勇华铝材经销处对安装人员安全教育不到位、安装时未配备安全管理人员进行现场监督管理。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

   （一）建议免予追究刑事责任人员

曾传富，男，安全意识淡薄，安装吊机后未对吊机是否固定到位进行检查，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的相关单位

1、中海物业管理广州有限公司永州分公司

中海物业管理广州有限公司永州分公司与万达岳麓青城小区29栋17A01室业主屈娅岚签有《装饰装修备案表》，但物业公司巡查不到位，未到安装现场进行检查和监管，物业公司作为小区的管理人，对于业主装修安装行为、装修安装现场负有监督检查义务，未能履行监管义务，违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第十七条规定，建议由冷水滩区住建局依法依规对该公司进行相应处罚。

2、永州市冷水滩区勇华铝材经销处

永州市冷水滩区勇华铝材经销处，经营者：唐勇华，经营场所：湖南省永州市冷水滩区凤凰园桃源路38号福森木业2栋二层。对安装人员安全教育培训不到位、未配备安全生产管理人员进行现场监督管理，导致事故的发生。

唐勇华以上行为，违反了第八十二条“生产经营单位未配备安全生产管理人员”的规定，对事故发生负有责任。因永州市冷水滩区勇华铝材经销处为个体户，个体工商户不具有法人资格，建议冷水滩区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条进行处罚。

3、永州杰澔建筑工程有限公司

永州杰澔建筑工程有限公司与永州市冷水滩区勇华铝材经销处签有《合作合同协议》，双方已约定了权利、义务和责任，鉴于此次事故中系永州市冷水滩区勇华铝材经销处负直接责任，未发现其单位及相关人员与该起事故发生有关联的违法违规行为，建议不予追究责任。

（三）建议追责问责人员

1、薛邵文，男，冷水滩区住建局，区住建局物业事务管理中心负责人，未及时发现辖区内从业人员的安全防护设备、设施是否处于安全运行状态，建议由冷水滩区纪委监委对其进行谈话提醒。

2、杨白云，男，冷水滩区住建局，负责曲河、岚角山片区物业事务管理，对辖区内巡查力度不够，未及时发现辖区内从业人员的安全防护设备、设施是否处于安全运行状态，建议由冷水滩区纪委监委对其进行批评教育。

3、盛斌，男，冷水滩区曲河街道办事处，党工委委员、专职副书记，负责辖区内安全生产工作，对辖区内的安全生产工作巡查不到位，建议由冷水滩区纪委监委对其进行谈话提醒。

4、宋新远，男，冷水滩区曲河街道马路街社区书记，对辖区内的安全生产工作监管不到位，未及时发现辖区内违规的安全生产行为，建议由冷水滩区纪委监委对其进行批评教育。

（四）责令作出深刻检查的单位及其他相关处理

1、建议区安委会主任对冷水滩区住建局党政主要领导进行约谈。

    2、建议区安委会主任对冷水滩区曲河街道办事处党政主要领导进行约谈。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，特提出如下防范和整改措施建议。

1、永州市冷水滩区勇华铝材经销处未履行安全生产职责，在安装过程中要加大安全生产检查，及时发现并解决问题，明确好安全职能后方可作业。对法律法规规定的不允许的施工情况坚决不施工，避免违法、违规行为发生。

2、中海物业管理广州有限公司永州分公司应时刻履行物业职能，对安装中存在的违法、违规行为要及时发现、及时制止，避免巡查、检查走过场，应付了事。对处理解决不了的事要及时上报政府相关监管部门，坚决不能视而不见。

3、各级政府监管部门要时刻履行职能，坚决打击违法、违规的安全生产行为，进一步对物业管理公司进行全面、深入的业务培训，提高物业监管人员日常监管能力和水平。以“时时放心不下”的责任感做好安全生产工作，杜绝不必要的伤亡事故发生。

 冷水滩岳麓青城小区“7·16”

                             一般坠落事故调查组

2024年9月13日