冷水滩徐福天誉小区“3·25”一般坠落事故

调 查 报 告

    2024年3月25日上午10时许，王戊元（死者）和妻子两人在天誉小区一栋二单元24楼2407给住户蒋卫权装修时王戊元不慎从24楼天窗处坠下死亡，直接经济损失70多万元。

    依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定。经区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、冷水滩公安分局、区人社局、区总工会、区住建局、冷水滩区梧桐街道办事处组成的“3·25 ”事故调查组（以下简称调查组）。同时，区纪委监委成立责任追究审查调查组，对相关公职人员履职情况同步开展审查调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”

的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了防范整改的措施建议。

    一、事故有关情况

    （一）事故相关单位及人员基本情况

    1.事故发生现场位于永州市冷水滩区紫荆社区徐福天誉小区一栋二单元24楼2407室为业主蒋卫权所购新房。

    2.王永桂，男，汉族，身份证号：43292219710531XXXX，承接徐福天誉小区一栋二单元24楼2407室的拆墙、砌墙、粉墙、清理装修垃圾等施工业务，未取得有关装饰装修行业培训合格证书。

    3.永州市鸿烨康瑞物业管理有限公司：类型：有限责任公司；住所：湖南省永州市冷水滩区零陵北路与九嶷大道交汇处西北角（永州大市场）C4栋1-202；法定代表人：黄土豪；统一社会信用代码：91461103MACQ2GA6XY。

    4.湖南天宸空间室内设计有限公司：类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：长沙市雨花区人民路9号1624房；法定代表人：李冰；统一社会信用代码：91430111MA4Q5PC69T。

    5.王戊元，（死者）男，66岁，户籍地：湖南省永州市东安县井头圩铁崖村10组，现住址：湖南省永州市冷水滩区凤凰园城标国际酒店上面，身份证号：43292219581214XXXX，无高空作业证及未取得有关装饰装修行业培训合格证书。

    二、事故发生经过及应急处置及天气情况

    （一）事故发生经过

    永州市冷水滩区紫荆社区徐福天誉小区一栋二单元24楼2407室为业主蒋卫权所购新房需要装修，2023年12月蒋卫权通过其哥哥蒋利权认识湖南天宸空间室内设计有限公司李冰，2024年2月13日带李冰至其新房看现场，其后双方初步谈论了装修方案，李冰总报价131000元整。2024年3月21日李冰与拆墙、砌墙、粉墙、清理装修垃圾师傅王永桂到蒋卫权新房讨论装修事项，将其拆墙、砌墙、粉墙、清理装修垃圾等发包给王永桂，并通过微信将装修方案告诉其承包人王永桂。王永桂于2024年3月22日以每人每天300元的点工工资请同村村民王戊元、宾仁春夫妻两人负责蒋卫权的房屋拆墙、砌墙、粉墙、清理装修垃圾等事宜并告知房屋进门密码进入室内进行施工。拆除阳台围栏后，王永桂用拦网在阳台处设置了防护措施。在施工期间王永贵的妻子龚带娣通过微信发送视频向李冰汇报施工进度，在此期间王永桂同时承包了其他装修业务，并没有每天到徐福天誉小区一栋二单元24楼2407室内管理，2024年3月25日由于天气恶劣，上午10时许突起大风，王戊元不慎从施工阳台地点24楼失足坠落于地面当场死亡(在拆除的阳台围栏后，在阳台处设置有拦网，因砌墙的需要，把拦网一固定端拆除，失去防护的功效)。

    （二）事故应急处置情况

    事故发生后,小区物业立即进行现场处置，并保护现场，拨打120和110，梧桐派出所出警人员到达现场后立即进行现场保护并通知两办及应急管理局。

    （三）事故应急救援评估情况

    事故发生后，相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故，事故应急处置得当。

    （四）事故发生当天天气情况

    冷水滩区南部10时至16时降雨量达50毫米以上，最大小时雨强36毫米，大雨，最高气温24℃， 最低气温11℃。风的方面，今天白天到夜间，本地有东北风 3级，相对湿度80%，紫外线最弱 ，空气质量32。

    三、事故原因分析及性质

    （一）事故直接原因

    装修工作人员王戊元、宾仁春两人安全意识淡薄，在临边高空作业时将防护拦网拆除导致设置防护措施失去功效及未使用安全防护用品是导致此次事故发生的直接原因。

    （二）事故间接原因

    1、王永桂没有为施工作业人员安全防护用具，未在现场管理。

    2、永州市鸿烨康瑞物业管理有限公司巡查不到位，装修现场有检查不到位。

    3、湖南天宸空间室内设计有限公司在施工人员施工时未配备安全管理人员进行现场监督管理。

    （三）事故性质

    事故调查组认定，冷水滩徐福天誉小区“3·25”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

    （一）建议免予追究刑事责任人员

    王戊元，男，安全意识淡薄，为图方便临边高空作业时未穿戴安全防护用具，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

   （二）建议给予处罚的个人

      王永桂，男，未取得有关装饰装修行业培训合格证书，承接拆墙、砌墙、粉墙、清理装修垃圾等相关施工业务，以300元1人每天请王戊元、宾仁春夫妻（两人未取得有关装饰装修行业培训合格证书）进行施工，未设置有效的安全措施，防护措施失效未及时提醒督促王戊元进行有效的安全措施和安全防护用品。在事故调查组人员调查时多次逃避和不及时配合调查。建议由冷水滩区住建局根据《永州市室内装饰装修行业管理办法》依法依规对其进行相应的处罚。

    （三）建议给予行政处罚的相关单位

    1、永州市鸿烨康瑞物业管理有限公司

永州市鸿烨康瑞物业管理有限公司与天誉小区一栋二单元24楼2407室住户蒋卫权签有《装饰装修备案表》，但物业公司巡查不到位，物业公司作为小区的管理人，对于业主装修行为、装修现场负有检查义务，未及时发现违规行为并制止。建议由冷水滩区住建局根据物业行业的相关法律法规依法依规对该公司进行相应处罚。

    2、湖南天宸空间室内设计有限公司

湖南天宸空间室内设计有限公司，法定代表人李冰，注册地址为长沙市雨花区人民路9号1624房。未配备安全生产管理人员进行现场监督管理。建议由冷水滩区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对该公司进行行政处罚。

    （三）相关职能部门履职情况及处理建议

    1、薛邵文，男，冷水滩区住建局，负责物业事务管理中心，对辖区巡查不细，未及时发现辖区内从业人员的安全防护设备、设施是否处于正常的安全运行状态;从业人员是否具备相应的安全知识和操作技能巡查力度不够，建议由冷水滩区纪委监委对其进行提醒谈话。

    2、蒋能，男，冷水滩区梧桐街道办事处，专职副书记，负责住建方面的工作，未及时发现辖区内违规的安全生产行为，建议由冷水滩区纪委监委对其进行提醒谈话。

    五、事故防范和整改措施建议

    为深刻汲取事故教训，特提出如下防范和整改措施建议。

    1.湖南天宸空间室内设计有限公司未履行安全生产职责，在施工过程中要加大安全生产检查，及时发现并解决问题，明确好安全职能后方可施工。对法律法规规定的不允许的施工情况坚决不施工，避免违法、违规行为发生。

    2.永州市鸿烨康瑞物业管理有限公司应时刻履行物业职能，对装修中存在的违法、违规行为要及时发现、及时制止，避免巡查、检查走过场，应付了事。对处理解决不了的事要及时上报政府相关监管部门，坚决不能视而不见。

    3.各级政府监管部门要时刻履行职能，坚决打击违法、违规的安全生产行为，加强责任心，责任感，主动排查问题、解决问题。切实把工作做到实处，加强部门联动，把问题、隐患第一时间解决掉，尽量杜绝不必要的伤亡事故发生。

冷水滩徐福天誉小区“3·25” 一般高处坠落事故调查组               

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