冷水滩区计生委家属院“3·26”一般坠落事故调查报告

2024年3月26日16时许，冷水滩区计生委家属院发生一起意外坠落事故，事故导致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定。经区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、冷水滩公安分局、区人社局、区总工会、区自然资源局、区卫计委、冷水滩区梅湾街道办事处组成的“3·26 ”事故调查组（以下简称调查组）。同时，区纪委监委成立责任追究审查调查组，对相关公职人员履职情况同步开展审查调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”

的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了防范整改的措施建议。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位。冷水滩区自然资源局，类型：政府机关单位；住所：冷水滩区经济开发区长丰大道地质科技产业园409队状元楼；法人代表：冯吉宝。2022年12月9日根据湖南省财政厅、湖南省自然资源厅（湘财资环指【2022】62号）关于提前下达2023年第一批中央自然灾害防治体系建设补助资金的通知。2023年7月冷水滩区自然资源局委托招标代理公司湖南博皓项目有限公司公开招标，项目名称：永州市冷水滩区吴家庙村滑坡地质灾害防治工程，项目总投资475.88万元，招标金额403.98万元，项目建设内容:抗滑桩+冠梁、挡土墙、矮脚墙、坡面清理、回填压脚、排水沟、植被恢复等工程。

2、施工单位，湖南中核建设工程有限公司（以下简称中核公司）；类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人投资)；住所：长沙市天心区中意二路509号；法定代表人：谢武平；统一社会信用代码:91430000188723744P。2023年7月28日由湖南中核建设工程有限公司中标项目名称：永州市冷水滩区吴家庙村滑坡地质灾害防治工程，中标金额3979210.35元，工期90日，工程概况：本次治理工程主要包括：抗滑桩+冠梁、挡土墙、矮脚墙、坡面清理、回填压脚、排水沟、植被恢复等工程。

3、监理单位，湖南省遥感地质调查监测所（以下简称遥感所）;类型：事业单位；住所：湖南省长沙市天心区劳动西路256号；法定代表人：伍新民；统一社会信用代码:12430000MB1G37600G。2023年5月26日永州市冷水滩区自然资源局与湖南省遥感地质调查监测所签订监理合同，委托其对永州市冷水滩区吴家庙村滑坡地质灾害防治工程的监理工作，工程费用106700元。

（二）事故时间：2024年3月26日16时许

（三）事故地点：冷水滩区计生委家属院

（四）伤亡人数：死亡1人

（五）直接经济损失：105万元

（六）事故类别：坠落

（七）事故等级：一般事故

（八）死者情况：陈凤生，男，61岁，户籍地：湖南省永州市零陵区接履桥镇人，现住址：湖南省永州市零陵区接履桥镇，身份证号：43290119630425XXXX；陈凤生于2021年4月2日在永州市中心医院住院，诊断为脑梗死、颈椎病（混合型）、陈旧性脑梗死等疾病，治疗11天后出院。后于2021年5月在中南大学湘雅医院因颈椎管狭窄进行了手术，治疗大约一周后回家休养，医生建议多在家休息，不能太劳累，需要定期复查治疗。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年3月16日左右，湖南中核建设工程有限公司建筑工程师唐名满打电话给包工头汤文武，让他带几名施工人员负责永州市冷水滩区吴家庙村滑坡地质灾害防治工程的收尾工作，主要负责挡土墙和勾缝作业，没有签订正式合同，双方只是在口头上谈好价格，大约90元人民币一个平方（包括民工工资和挖机的钱），3月22日汤文武叫上了工友陈凤生等6人开始进行施工作业，3月26日汤文武带着一名施工人员、陈凤生带着陈龙生和另外两名施工人员在冷水滩区计生委家属院内地质灾害处进行平缝作业（作业人员都穿戴安全头帽），直到16点许陈凤生站在一个由混凝土砌的站台和脚手架之间搭的一块高约1.8米、宽约80公分的木板上进行平缝作业，遥感测所监理员王波、中核公司安全员欧阳雄在现场监督，中核公司工程师唐名满和中核公司项目经理刘帅在监督时发现站在木板上的陈凤生突然动作僵硬，并向身后沙堆倒下，掉落在大约25公分厚的细砂沙堆上，口鼻出血，当场死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，永州市冷水滩区吴家庙村滑坡地质灾害防治工程项目部立即进行现场处置，并保护现场，拨打120和110，梅湾派出所出警人员到达现场后立即进行现场保护并通知两办及应急管理局。

（三）事故应急救援评估情况

事故发生后，相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故，事故应急处置得当。

三、事故原因分析及性质

（一）事故性质分析

事故联合调查组的工作人员，通过对事故发生现场多次研究对比、对死者同事的调查询问，经过冷水滩刑侦大队现场勘查及出具勘察报告认为：排除他杀，身体无明显外伤。结合现场相关人员、120出勤记录及死者家属反映的情况，死者陈凤生年龄较大，有脑梗死、颈椎病（混合型）、陈旧性脑梗死等疾病的病史。从事发过程看，陈凤生从高约1.8米处坠落至25公分厚的细砂堆上后无挣扎和呼救的迹象，佐证了其事发时因突发疾病失去意识导致死亡的可能。

（二）事故性质

事故调查组认定，冷水滩区计生委家属院“3·26”坠落事故属于非生产安全责任事故。

冷水滩区计生委家属院“3·26”坠落一般高处坠落事故调查组

2024年6月25日