冷水滩区城市绿岛小区“12•31”一般窒息事故调查评估报告

    2022年12月31日22时30分许，永州市冷水滩区梧桐街道城市绿岛小区大门口处，发生一起一人进入化粪池抽污作业时窒息死亡，另一作业人员进入化粪池施救窒息死亡，造成2人死亡的事故，直接经济损失约130万。
    2022年12月30日，城市绿岛A栋楼C栋楼化粪池装载力要达到蓄满临界点，中大物业经理张德龙联系了为民公司法人戚恒逵，清理城市绿岛A栋、C栋管道清淤和化粪池抽污，2022年12月31日18时12分许，中大物业采购员曹爱兵与为民公司法人戚恒逵签订城市绿岛小区A栋、C栋《管道清淤和化粪池抽污合同》。20时20分左右，戚恒逵通知其表弟唐铁海驾驶湘M19590（暂借百姓管道疏通服务有限公司）吸污水车到达城市绿岛，20时23分左右，戚恒逵驾驶二轮摩托车到达现场开始清理化粪池，20时25分左右，开始用吸污水车抽污水和粪便，抽完一部分污水和粪便后，因吸污泵吸取不上污水和粪便，便由唐铁海安装冲水管送达化粪池，戚恒逵进入化粪池进行冲洗，戚恒逵进入化粪池没有配戴劳动防护用品,现场无监护措施，22时25分，唐铁海发现戚恒逵晕倒，立即关水向中大物业保安胡先全借用手电筒下化粪池救援，唐铁海进入化粪池一分钟左右后，胡先全发现唐铁海晕倒，胡先全立即向中大物业保安副队长文家顺报告并拨打了119和120。事故发生后，冷水滩区应急管理局于12月31日牵头成立事故调查组，开展事故调查，并于2023年3月7日完成事故调查报告，并上报区政府。冷水滩区人民政府于2023年3月10日作出批复，同意该事故调查报告。
    一、“回头看”工作组织及开展情况
    梧桐街道办事处制定2022年安全生产和消防安全工作计划，通过“安全生产月”咨询日活动、宣传栏、横幅、宣传单、宣传画等大力宣传安全生产及消防知识，定期对街道内的企业开展专项检查活动，每月街道安全生产领导小组指导，由街道应急办组织人员每月对街道各安全生产单位、企业进行安全生产工作检查，在检查中发现存在的安全生产隐患勒令其整改，2022年“三合一”场所消防安全专项整治工作中共整改10家，消除安全隐患28处，整改率达到97%，开展公众聚集场所消防安全严查整治行动中共对74家公众聚集场所进行检查205次，整改，消除隐患139处。。
   二、事故责任单位、人员行政、刑事责任追究落实情况
    目前，戚恒逵，为民公司法定代表人城市绿岛小区A栋、C栋生活污水处理现场负责人，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。唐铁海，现场作业人，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。永州冷水滩区为民环卫有限责任公司，鉴于该公司是个人独资公司，公司法人在此次事故死亡，由区市场监督管理局吊销该公司营业执照。刘晓勇，梧桐街道办事处二级主任科员兼紫荆社区第一书记，对事故的发生负有责任，由区纪委监委对其谈话提醒。王浩，梧桐街道办事处工作人员兼紫荆社区城市绿岛小区网格员，对事故的发生负有一定的责任，由区纪委监委对其谈话提醒。
    三、事故发生单位整改措施落实情况
    梧桐街道办事处针对此次事故做出了以下几个方面胡措施：
    1、切实强化安全红线意识，全面筑牢安全防线，夯实安全基础。
    2、深刻汲取事故教训，切实落实企业主体责任，扎实抓好密闭及有限空间沼气中毒缺氧窒息事故隐患排查治理工作。
    3、教育加强宣传教育，提高密闭及有限空间有毒气体中毒或缺氧窒息事故预防能力。
    四、事故发生地政府及相关部门汲取事故教训,强化整改措施落实情况
    事故发生后，梧桐街道办事处对安全生产较为重视，每次召开会议都反复强调安全生产工作，梧桐街道办事处要进一步提高政治站位，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神和省市决策部署，全面落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
    五、存在问题
    永州冷水滩区为民环卫有限责任公司未能强化和落实生产经营单位的主体责任。一是未能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。二是未能按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。三是未能建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
梧桐街道办事处对辖区内的安全巡查和隐患排查不够细，忽视了化粪池清淤是有限空间作业所存在的危险隐患，针对辖区内化粪池等密闭及有限空间生产场所的安全生产整治，坚决杜绝此类事故的再次发生。