2022年12月31日22时30分许，永州市冷水滩区梧桐街道城市绿岛小区大门口处，发生一起一人进入化粪池抽污作业时窒息死亡，另一作业人员进入化粪池施救窒息死亡，造成2人死亡的事故，直接经济损失约130万。
    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，冷水滩区人民政府依法成立了冷水滩区城市绿岛小区“12·31”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），冷水滩区应急管理局副局长黄晓武担任事故调查组组长，区应急管理局、区住房和城乡建设局、冷水滩公安分局、区纪委监委、区总工会和区城管局、区人社局、区梧桐街道办事处为事故调查组成员单位，依规依纪依法开展事故调查工作。
    事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，核实了人员伤亡和损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对暴露出的问题提出了改进工作的相关建议。
    一、事故发生概况
    （一）事故发生位置及化粪池的基本情况
    事故发生地点位于冷水滩区紫霞路南侧城市绿岛小区大门右侧第一和第二个门面前大约2米左右的化粪池，化粪池完好无损。
    发生事故的化粪池井口为方形，结构为钢筋混凝土，尺寸长12.5米，宽4米，高2.2米，内分三个空间格，容积约100立方米，化粪池有两个进出口，一个长0.86米、宽0.58米，另一个长0.67米、宽0.58米，两个化粪池进出口之间直线距离6.8米，化粪池底部距离地面相对高度3.7米，用于储存A栋C栋的污水及粪便。
    （二）事故发生单位情况
    1、永州冷水滩区为民环卫有限责任公司（以下简称为民公司），法人代表戚恒逵 ，类型独资有限责任公司，注册资本壹拾万元整，成立日期：2019年7月17日，统一社会信用代码：91431103MA4QM2UH3N，住所：湖南省永州市冷水滩区富强小区2栋3号门面二楼，经营范围：环境卫生管理；管道疏通；道路清洗；汲污服务；污水清运；垃圾清运；保洁服务；水电安装；室内装修；家政服务；市政工程；园林绿化工程施工。
    经查，为民公司是戚恒逵注册独资公司，无其他股东及人员，没有购买工伤保险，公司无实际办公场所，有化粪池抽污等业务时都是戚恒逵自己作业，如一人不能独立施工时就另外聘请临时工一起作业。2022年12月31日18时12分许，为民公司法人戚恒逵与永州市中大物业管理有限公司签订《管道清淤和化粪池抽污合同》（合同含安全生产管理协议），承包城市绿岛小区A栋C栋管道清淤和化粪池抽污，总价8000元（其中质保金1000元，质保一年）。
    2、永州市中大物业管理有限公司（以下简称中大物业公司），法人代表赵海渔，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91431100678048868M，注册资本壹佰壹拾捌万元整，成立日期：2008年9月16日，有效期至2058年9月15日，住所：永州市冷水滩区凤凰园紫霞路358号城市绿岛小区1栋A2-105室，经营范围：物业管理。中大物业公司2022年12月31日18时12分许与为民公司法人戚恒逵签订《管道清淤和化粪池抽污合同》（合同含安全生产管理协议），由为民公司承包城市绿岛小区A栋、C栋管道清淤和化粪池抽污。
    (三)死亡人员基本情况
    1、戚恒逵，男，汉族，42岁，为民公司法人代表户，籍地：冷水滩区牛角坝镇雷溪坪村委会玉米冲组。
    2、唐铁海，男，汉族，34岁，戚恒逵聘请的临时作业人员，户籍地：冷水滩区牛角坝镇扁塘村委会126号。
    二、事故发生经过及应急处置情况

    （一）事故发生经过

    2022年12月30日，城市绿岛A栋楼C栋楼化粪池装载力要达到蓄满临界点，中大物业经理张德龙联系了为民公司法人戚恒逵，清理城市绿岛A栋、C栋管道清淤和化粪池抽污，2022年12月31日18时12分许，中大物业采购员曹爱兵与为民公司法人戚恒逵签订城市绿岛小区A栋、C栋《管道清淤和化粪池抽污合同》。20时20分左右，戚恒逵通知其表弟唐铁海驾驶湘M19590（暂借百姓管道疏通服务有限公司）吸污水车到达城市绿岛，20时23分左右，戚恒逵驾驶二轮摩托车到达现场开始清理化粪池，20时25分左右，开始用吸污水车抽污水和粪便，抽完一部分污水和粪便后，因吸污泵吸取不上污水和粪便，便由唐铁海安装冲水管送达化粪池，戚恒逵进入化粪池进行冲洗，戚恒逵进入化粪池没有配戴劳动防护用品,现场无监护措施，22时25分，唐铁海发现戚恒逵晕倒，立即关水向中大物业保安胡先全借用手电筒下化粪池救援，唐铁海进入化粪池一分钟左右后，胡先全发现唐铁海晕倒，胡先全立即向中大物业保安副队长文家顺报告并拨打了119和120。
    （二）应急救援情况
    22时43左右，消防、派出所、120救护车接到中大物业保安胡先全报警后，相继到达现场开展救援。事故发生后，区委书记秦志军带领区应急局、区消防大队、冷水滩公安分局、梧桐街道办事处等相关部门立即到达现场指导事故处置，区应急局协调专业救援队伍多次进入化粪池进行施救，2023年1月1日02点28分，戚恒逵、唐铁海相继被救出地面，经120救护人员抢救无效宣布死亡。
   三、事故发生的原因和事故性质
    （一）直接原因
    经调查认定，戚恒逵进行化粪池清理作业时，安全意识淡薄，未意识到化粪池内可能有沼气致人中毒造成缺氧窒息风险的存在，在未采取相应安全保护措施的情况下，冒险进入化粪池开展清理作业，导致自己沼气中毒造成缺氧窒息昏倒死亡，唐铁海由于救人心切，在未采取相应安全保护措施且没有穿戴劳动防护用品的情况下进入化粪池施救，导致自己沼气中毒造成缺氧窒息昏倒死亡。化粪池清理作业及施救人员安全意识淡薄，是导致该起事故发生的直接原因。
    （二）事故间接原因
    为民公司一是未能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。安全生产各种规章制度和操作规程特别是化粪池等密闭及有限空间的安全操作规程没有制定。二是未能按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。平时安全生产教育和培训流于形式，只通过口头简单要求，未能形成制度化、规范化、系统化的教育和培训制度，导致戚恒逵、唐铁海缺乏必要的安全生产知识、岗位安全操作技能及事故应急处理措施，救援人员唐铁海无风险意识下池救人。三是未能建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。导致未能有效开展生产安全事故隐患排查治理，未能及时发现化粪池沼气浓度过高可能引发沼气中毒造成缺氧窒息死亡等生产安全事故隐患。四是未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，导致戚恒逵在开展化粪池清理作业前未能使用沼气浓度测量仪器检测危险程度及下池佩戴防范沼气中毒的防毒有氧面罩等安全劳动防护用品。五是未能严格按照《有限空间安全作业五条规定》要求对进入密闭及有限空间开展作业进行严格审批、安全检测、配备防护装置、现场监护措施、安全培训、应急措施等。其上述行为是导致该起事故发生的间接原因。
    （三）事故性质
    经调查认定，冷水滩区城市绿岛小区“12•31”一般窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
    四、相关单位监管情况

    （一）永州市中大物业管理有限公司
    经调查，中大物业公司建立并落实全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程，组织制定了安全教育和培训计划并对员工进行了教育和培训，制定了生产安全事故应急救援预案，及时、如实报告生产安全事故，2022年12月31日18时12分许与为民公司法人戚恒逵签订了安全生产协议。

    （二）冷水滩区环卫和园林中心
    经调取冷水滩区环卫和园林中心三定方案《中共永州市冷水滩区委机构编制委员会文件》冷编发【2020】30号文件第三条第四款主要职责，负责管辖范围内的公厕、垃圾中转站、环卫车辆、果皮箱等环卫设施和园林绿化公共设施的采购及建设的具体实施，对所辖各类环卫和园林绿化公共设施的进行维护管理。

    （三）梧桐街道办事处
    梧桐街道办事处制定2022年安全生产和消防安全工作计划，通过“安全生产月”咨询日活动、宣传栏、横幅、宣传单、宣传画等大力宣传安全生产及消防知识，定期对街道内的企业开展专项检查活动，每月街道安全生产领导小组指导，由街道应急办组织人员每月对街道各安全生产单位、企业进行安全生产工作检查，在检查中发现存在的安全生产隐患勒令其整改，2022年“三合一”场所消防安全专项整治工作中共整改10家，消除安全隐患28处，整改率达到97%，开展公众聚集场所消防安全严查整治行动中共对74家公众聚集场所进行检查205次，整改，消除隐患139处。对辖区内各种类行业的安全隐患做了排查工作并建立了工作台账及报表。
    五、事故责任认定以及对事故责任单位和责任人的处理建议
    （一）不再追究责任的人员
    1、戚恒逵，为民公司法定代表人城市绿岛小区A栋、C栋生活污水处理现场负责人、现场作业人员。未履行企业负责人的安全生产职责、且违章冒险进入化粪池有限空间作业死亡，在本次事故中负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
    2、唐铁海，现场作业人。未履行现场安全管理的职责，事故发生时盲目冒险进入化粪池有限空间施救死亡，在本次事故中负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
    （二）相关单位和部门责任追究建议
    1、永州冷水滩区为民环卫有限责任公司
未能强化和落实生产经营单位的主体责任。一是未能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。安全生产各种规章制度和操作规程特别是化粪池等密闭及有限空间的安全操作规程没有制定。二是未能按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。平时安全生产教育和培训流于形式，只通过口头简单要求，未能形成制度化、规范化、系统化的教育和培训制度，导致戚恒逵，缺乏必要的安全生产知识、岗位安全操作技能及事故应急处理措施，救援人员唐铁海无风险意识和心存侥幸下池救人。三是未能建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。导致未能有效开展生产安全事故隐患排查治理，未能及时发现化粪池沼气浓度过高可能引发沼气中毒造成缺氧窒息死亡等生产安全事故隐患。四是未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。违反了《安全生产法》第二十一条的相关职责，鉴于该公司是个人独资公司，公司法人在此次事故死亡，建议区市场监督管理局注销该公司营业执照。
    2、刘晓勇，梧桐街道办事处二级主任科员兼紫荆社区第一书记。虽对辖区内安全巡查检查和隐患排查做了一定的工作，但是在安全巡查和隐患排查不够细，忽视了化粪池清淤是有限空间作业所存在的危险隐患，对事故的发生负有责任，建议区纪委监委对其谈话提醒。
    3、王浩，梧桐街道办事处工作人员兼紫荆社区城市绿岛小区网格员。虽然对城市绿岛小区物业进行安全生产巡查，但是对化粪池清淤有限空间作业没有巡查到位，对事故的发生负有一定的责任，建议区纪委监委对其谈话提醒。
    六、事故防范措施建议
    为深刻汲取本次事故教训，有效防范类似事故再次发生，针对本起事故暴露出的问题，提出以下事故防范措施建议：
    （一）切实强化安全红线意识，全面筑牢安全防线，夯实安全基础。
梧桐街道办事处要进一步提高政治站位，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神和省市决策部署，全面落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
    （二）深刻汲取事故教训，切实落实企业主体责任，扎实抓好密闭及有限空间沼气中毒缺氧窒息事故隐患排查治理工作。
针对我区目前化粪池等密闭及有限空间存量较多，群众及从业人员对密闭及有限空间存在的生产安全事故隐患存在麻痹、侥幸心理，为牢固树立人民至上、生命至上，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，要在全区范围内将沼气中毒安全防范工作作为常态化坚持下去，加大密闭及有限空间的生产安全事故隐患排查治理力度，同时要针对永州冷水滩区为民环卫有限责任公司无安全生产条件和施工条件等这种类型公司、化粪池等密闭及有限空间生产场所的安全生产整治，坚决杜绝此类事故的再次发生。有关管道清淤和化粪池抽污等有限空间作业单位要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产责任制、事故隐患排查治理、安全教育培训、施工现场作业安全管理等制度，配齐安全管理员，加强对员工安全知识和操作技能教育培训和考核。要定期开展安全风险评估管控和隐患排查工作，及时发现安全隐患并整改到位。
    （三）教育加强宣传教育，提高密闭及有限空间有毒气体中毒或缺氧窒息事故预防能力。
各相关职能部门及乡镇要按照行业分类和属地管理原则，监督涉及密闭及有限空间作业的企业开展专题安全培训，大力普及密闭及有限空间作业安全常识。要充分利用广播、电视、政务微信、微博等媒体广泛发声，大力宣传密闭及有限空间作业安全知识，增强民众的知晓率和普及率。同时企业工作人员进入密闭及有限空间开展作业要严格遵守和执行《有限空间安全作业五条规定》，一是必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业；二是必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业；三是必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业；四是必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业；五是必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。









                                                         冷水滩区城市绿岛小区“12•31”一般窒息事故调查组

                                                                           2023年3月1日