冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#栋“12•11”高处坠落事故调查报告

2019年12月11日下午3时07分，冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#栋建筑项目发生一起木工拆支护架从14楼电梯孔坠至一楼的高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元（不含事故罚款）。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，经区人民政府批准同意，成立了由区应急管理局党组成员、总工程师周顺美同志任组长，区应急管理局、区纪委监委、冷水滩区公安分局、区住建局、区总工会、区人社局、冷水滩工业园区管委会为调查组成员单位的冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#栋项目事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生时间：2019年12月11日下午3时07分。

（二）事故发生地点：冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#栋。

（三）事故发生单位：湖南卓盟建筑工程有限公司。

（四）监管部门：永州市冷水滩区住房和城乡建设局

（五）事故类别：高处坠落。

（六）事故伤亡人数：1人死亡。

（七）事故直接经济损失：110万元（不含事故罚款）。

二、基本情况

（一）事故单位和个人基本情况

业主单位：段道银、李凤娇、王双付等10户。

冷水滩区珍珠商贸安置小区是冷水滩区拆迁户用地联建的安置小区，规划用地面积390.9亩，规划建设20栋建筑，安置人口576户。本栋(编号85#栋)业主是从其他小区调整到本小区的拆迁户单独申请报建手续，属自居房地产项目，大楼共15层，建筑面积16441.34平方米，工程于2019年1月18日动工建设，现已完成主体建设。该项目于2018年12月7日取得了由冷水滩区城乡规划分局建设工程规划许可证，证号：建规【建】字第永分局【2018】0017号，于2019年11月26日取得了由永州市冷水滩区住房和城乡建设局建筑工程施工许可证，许可证编号：4311032019****0101，事故发生时，已建14层。

施工单位：湖南卓盟建筑工程有限公司。

湖南卓盟建筑工程有限公司是一家建筑施工总承包叁级公司，属有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张光军，营业执照统一社会信用代码:91430100081358273T,湖南卓盟建筑工程有限公司于2013年10月24日在永州市工商行政管理局登记注册，注册资本叁仟万元整。该公司与段道银、李凤娇、王双付等十人业主代表签署施工合同，建筑面积16441.34m2，地下一层，地上十五层，工程造价约1350万元，合同工期：2019年1月17日至2020年6月17日。

监理单位：湖南宗元项目管理有限公司。

湖南宗元项目管理有限公司是一家房屋建筑工程监理乙级公司，属有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表:宋锐，营业执照统一社会信用代码: 94100064211712L,湖南宗元项目管理有限公司于2016年8月18日在永州市工商行政管理局登记注册，注册资本贰仟壹佰壹拾捌万元整。

（二）安全管理情况

施工单位湖南卓盟建筑工程有限公司制定的安全生产规章制度、操作规程和安全施工方案、安全教育培训计划和上岗前作业人员安全教育培训资料不完善，没有提供劳动防护用品，冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#栋项目于2019年1月18日动工建设，建筑工程施工许可证于2019年11月26日取得；截至事故发生，冷水滩区建设工程安全监督管理站分别2019年8月24日和2019年11月21日下达工程停整通知书，监理单位湖南宗元项目管理有限公司都没有落实执行；根据安全生产“管行业管安全，谁许可谁负责管理，谁监管谁普法”的原则，冷水滩区住房和城乡建设局负责其安全生产监管工作，其对冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#栋项目无施工许可证，非法建设监管不到位。

（三）事故现场情况

经勘察，事故现场：冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建施工项目，楼层共15层，总建筑面积16441.34平方米，室内空间设计4部电梯共8套房，室内空间设计为一套为三室两厅，一卫两阳台，事故拆模电梯口位于靠北面珍珠路入小区通道，电梯口宽2.3米，高3.2米，作业现场14楼到1楼每两层用模板隔开，14楼电梯口没有安全防护栏和安全警示标志，现场1楼电梯井全是坍塌的支护钢管和模板、木棍。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

12月11日，胡金建（死者）根据湖南卓盟建筑工程有限公司的工作安排，在冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建项目预留电梯处拆除15楼电梯内模板，胡金建没有系安全绳，在14电梯井口内拆模板，不慎从14电梯井口内坠入1楼，工地人员听到响声到1楼查看，发现胡金建（死者）被支护钢管和模板、木棍压在下面。工地人员立即拨打了120和119。大约10分钟以后，永州市冷水滩消队大队到现场开展事故抢险救援，将被困伤员救出。同时永州市中心医院120救护车也赶到现场，因伤势太重，经医生确认抢救无效死亡。

（二）事故救援过程

事故发生后，现场人员立即拨打了110、119、120。接到报警后，永州市冷水滩消队大队立即到现场开展事故抢险救援，并使用救援工具将被坍塌的钢管和模板压困伤员救出。同时永州市中心医院120救护车也赶到现场，将救援出来的伤员进行现场抢救。公安部门接警后，立即组织警力赶赴现场维持秩序，加强事故现场周边的警戒和防控。

事故发生后，冷水滩工业园区管委会立即向区政府和相关部门领导汇报，区委区政府领导非常重视，要求立即启动应急救援预案，各级各部门赶往事故现场组织参加事故救援工作。

冷水滩工业园区管委会立即组建了协调小组，湖南卓盟建筑工程有限公司负责人积极配合政府部门进行事故善后处理工作，以及对死者家属进行安抚。经过有关部门调解，湖南卓盟建筑工程有限公司与死者家属达成一致赔偿协议，一次性赔付死者家属110万元。

四、职能部门履行安全监管职责情况

(一)冷水滩区建设工程质量安全监督站（质安监站）

区建设工程质量安全监督站的监管在日常监管中发现其违法行为，下达了停工通知等。

2019年8月24日冷水滩区建设工程质量安全监督站监督人员给冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建项目下发了工程停整通知(冷安监停字(2019)第082401号)，责成施工单位、监理单位应待该项目办理好施工许可证、消除施工现场存在的安全隐患后，5日内书面报告质安站监管人员，复查整改到位后方可复工。施工单位、监理单位没有提交书面报告;2019年11月21日冷水滩区建设工程质量安全监督站监督人员再次到冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建项目巡查发现该项目施工许可证还没有办理，立即下发了工程停整通知(冷安监停字(2019)第112101号)，要求项目立即全面停止施工，全面排除、整改。

(二)冷水滩工业园区管委会

1.属地管理责任落实不到位。冷水滩工业园区管委会对无施工许可证非法建设施工行为漏管失控。

2.欧中专，冷水滩工业园区管委会城管城建工作组副组长。负责工业园区城建控违等工作，对冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建项目检查不细不实，没有发现冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建项目建设无施工许可证。

3.周宇峰，冷水滩工业园区管委会副主任，冷水滩区工业园区管委会城管城建工作组组长，作为分管城建、控违拆违等工作的安全生产工作，未带队到冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建项目内巡查、检查安全生产工作，没有对冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建项目建设的合法性进行检查。

(三)冷水滩区住房和城乡建设局

2019年11月以前，冷水滩区建设工程质量安全监督站监督人员多次到该项目检查发现未办理建筑工程施工许可证，非法施工，两次下发了建设工程停整通知，执法监管不到位，没有处理措施，安全隐患没有跟踪消除的问题，住建部门的分管领导没有带队到该项目检查督促安全生产工作，没有将该项目无建筑工程施工许可证非法开工问题开会研究，致该项目无建筑工程施工许可证非法开工多月。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

胡金建（死者）违章操作，没有系安全绳，8＃栋电梯口安全防护不到位，拆模支护时没有自上而下敲拆作业，直接就从底部直接敲拆，致使支护整体从14楼坍塌到1楼，导致事故发生。

（二）间接原因

1、施工单位湖南卓盟建筑工程有限公司没有认真履行安全生产主体责任，施工现场没有给施工人员配备劳动防护用品，没有对施工作业人员进行上岗前的安全教育培训，没有为施工作业人员提供劳动防护用品，没依法办理施工许可证，拒不执行质安站的停工指令，非法施工。

2、监理单位湖南宗元项目管理有限公司进行安全质量监管时，没有督促检查安全生产，没有认真履行监理单位职责。

3、冷水滩工业园区管委会。属地管理责任落实不到位，没有对冷水滩区珍珠商贸安置小区85#栋在建项目合法性进行检查。

4.冷水滩区住房和城乡建设局对冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#栋在建项目安全监管责任落实不到位，有漏洞、执法检查不彻底，没有对该项目进行有效监管。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般性生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）不再追究责任的人员

胡金建，男，51岁，永州市零陵区邮亭圩镇人，冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#栋工地木工，负责拆模和装模支护等工作，在负责拆模时，违章操作，安全防护意识差，在拆模过程中没有系安全绳，没有有序敲拆作业，直接就从底部敲拆导致整体坍塌。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予处理的人员

1、欧中专，男，非党，41岁，冷水滩工业园区管委会城管城建工作组副组长，负责冷水滩工业园区的建筑行业打非控违日常工作和在建项目安全生产综合监管工作。安全生产宣传不到位、安全检查不彻底、安全隐患检查流于形式，没有及时发现冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#在建项目无施工许可证非法施工，对该项目资质没有审查，对事故负有监管不力的责任。建议由冷水滩区监察委给予其诫勉谈话处理。

2、周宇峰，男，非党，40岁，冷水滩工业园区管委会副主任，工业园区城管城建工作组组长，分管城建、控违拆违等工作的安全生产工作，对冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#在建项目非法违法行为查处不力，对事故负有监管不力的责任，建议由冷水滩区监察委给予其批评教育，写出书面检查。

3、阳浪，男，中共党员，41岁，冷水滩区住房和城乡建设局安全质量管理监督员，负责冷水滩区珍珠商贸城安置小区建设质量安全监督管理，2019年8月24日发现冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#项目没有建设施工许可证，非法开工，下达了工程停整通知，2019年11月21日，再次检查发现施工许可证没有办理出来正在施工作业，下达工程停整通知，但没有跟踪落实，也没有采取执法措施，致使该项目没有停工，违法建设多月，对本次事故负有监管不力的责任，建议由冷水滩区纪委监委按照相关规定进行处理。

4、雷卫国，男，中共党员，52岁，冷水滩区住房和城乡建设局副局长，负责计划生育、安全生产、绿色建筑等，分管建工办、质安站、房改办等工作，对冷水滩区珍珠商贸城安置小区85#在建项目非法违法行为没有开会研究处理措施，没有带队督促检查，致使该项目没有停工，违法建设多月，对事故负有监管不力领导责任，建议由冷水滩区纪委监委按照相关规定进行处理。

（三）建议依法给予行政处罚的单位

湖南卓盟建筑工程有限公司，未依法履行安全生产主体责任，未提供劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条和第四十二条规定，对事故的发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由冷水滩区应急管理局依法给予其行政处罚，并由冷水滩区住房和城乡建设局上报不良行为记录。

湖南宗元项目管理有限公司，未依法履行监理单位职责，未及时发现并督促教育施工人员在作业中存在的违章行为的安全隐患，没有落实执行主管部门的文书指令。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第九十九条规定，对事故的发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由冷水滩区应急管理局依法给予其行政处罚，并由冷水滩区住房和城乡建设局上报不良行为记录。

（四）建议依法给予行政处罚的个人

1、张光军，男，身份证：4329021977****8470，湖南卓盟建筑工程有限公司法定代表人，督促、检查安全生产工作不力，没有及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定。张光军对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由冷水滩区应急管理局依法给予其行政处罚，并由冷水滩区住房和城乡建设局上报不良行为记录。

2、宋锐，男，4329021970****0318，湖南宗元项目管理有限公司法定代表，未督促检查该工程安全生产工作状况，未按要求督促施工单位及时消除安全隐患，落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除工人未使用必要劳动防护用品的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定。宋锐对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由冷水滩区应急管理局依法给予其行政处罚，并由冷水滩区住房和城乡建设局上报不良行为记录。

七、事故防范和整改措施

该起事故的发生，充分暴露了我区建筑工地行业安全生产管理问题突出，教训深刻。为此，提出以下安全生产防范措施：

（一）进一步加大《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》宣传和执法力度，严厉打击证照不齐，违规在建施工、冒险作业、违章作业的行为。

（二）进一步加强生产经营单位安全生产主体责任落实和建设行业安全生产管理、安全教育培训，严格落实各项安全管理制度。

（三）住建部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全”的原则，在我区扎实深入开展建筑工程在建项目安全隐患治理活动，要举一反三，对全区在建项目开展一次地毯式排查，建立健全建筑行业安全检查专项行动制度，建立监管清单和问题台账，严格责任追究，特别是无施工许可证建设项目，确保制度落实到位、隐患整治到位。

（四）乡镇(办事处)要履行属地监管责任，严格落实打非治违主体责任，加强对在建项目的安全监管力度，严厉查处无施工许可施工行为的行为。

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2020年4月8日