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| 发文机关: | 冷水滩区应急管理局 | 发文日期: | |
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| 文号 : | |||
冷水滩梅湾上海城 “5·24”
一般高处坠落事故调查报告
目 录
一、事故有关情况...................................................................3
三、事故原因分析及性质 5
（三）事故性质 6
（一）免于追究责任人员 6 6
（三）给予行政处罚的单位 6
（四）其他处理建议 6
冷水滩梅湾华上海城
“5·24”一般高处坠落事故调查报告
2022年5月24日9时10分左右，冷水滩区育才路上海城小区2栋1单元801室一人安装窗户时不慎坠落，造成1人死亡的事故，直接经济损失120万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定。经区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、冷水滩公安分局、区人社局、区总工会、区住建局、冷水滩区梅湾街道办事处组成“5·24”事故调查组（以下简称调查组）。同时，区纪委监委成立责任追究审查调查组，对相关公职人员履职情况同步开展审查调查。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了防范整改的措施建议。
一、事故有关情况
（一）事故相关单位基本情况
湖南迪洛尼门窗有限公司，法人代表肖坤，注册资本壹仟万元整，类型：有限责任公司，成立日期：2019年8月29日，住所：冷水滩区中兴路潇湘国际广场建材市场第一层108，经营范围：金属门窗制造；铝合金材料、金属制品、玻璃批发；门窗研发、生产、加工、销售；定制家具生产、销售；室内外设计装饰工程；指纹锁安装及销售；建设装饰工程施工；建材、五金家电、装饰材料的销售及施工；钢结构加工及安装。
经查，2022年4月29日湖南迪洛尼门窗有限公司与上海城2栋一单元801户主蒋杰签订了铝合金门窗购买合同，总计37910元人民币，
（二）属地信息上报情况
梅湾街道办事处，在收到事故反馈的事故信息后，通过微信上报了区委办和区政府办，但未向区应急管理局上报事故信息。
（三）事故发生当天天气情况
事发当天多云，南风3-4级，有降雨，日平均气温为26℃，相对湿度35%。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年5月24日8时左右，湖南迪洛尼门窗有限公司派遣唐仁剑、艾方勇等四人到冷水滩区梅湾街道办事处上海城小区B栋一单元801室安装门窗，8时20分左右进入801室，艾方勇发放安全绳，唐仁剑在楼梯杆系好安全绳，由于没有具体分工，其四人各自在不同房间里做安装门窗的准备工作，唐仁剑在客厅阳台拆除铝合金门窗的外包装，9时唐仁剑从没有保护措施的阳台处坠落至一楼。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，施工方负责人立即进行现场处置，并保护现场，拨打120和110，通知了梅湾社区。120救护人员到达现场，立即进行抢救，唐仁剑经医护人员抢救无效死亡。
（三）事故应急救援评估情况
事故发生后，相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故，事故应急处置得当。
三、事故原因分析及性质
（一）事故直接原因
安装门窗工作人员安全意识淡薄，在高空作业时未系好安全绳，是导致事故的发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.湖南迪洛尼门窗有限公司。公司下文配备了专职安全管理人员，但公司没有指派专职安全管理人员到现场履职，安全教育培训不到位，未对作业人员进行安全教育培训，作业人员安全意识差。
（三）事故性质
事故调查组认定，冷水滩梅湾上海城“5·24”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究刑事责任人员
唐仁剑，男，湖南迪洛尼门窗有限公司职工，安全意识淡薄，为图方便高空作业时未系好安全绳，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
1.湖南迪洛尼门窗有限公司安全教育培训不到位，作业人员临边作业时风险辨识能力和安全防护意识不足；未认真督促检查作业人员按要求佩戴安全带，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条的规定，对事故负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定对其进行处罚。
（三）其他处理建议
1.梅湾街道办事处因事故信息漏报区应急管理局，责成梅湾街道办事处向冷水滩区人民政府作出书面检查，并抄送区应急管理局。
五、事故防范和整改措施建议
这起事故充分暴露出冷水滩区门窗拆除任意施工、监管不力等方面存在的突出问题，为深刻汲取事故教训，特提出如下防范和整改措施建议。
（一）严格落实安全生产责任。湖南迪洛尼门窗有限公司要提高认识，把安全生产工作抓紧、抓实、抓细，首先要加强管理制度落实，堵塞事故漏洞, 立即开展自查自纠工作，认真检查各项规章管理制度的落实情况；其次要加大对作业人员的安全教育培训力度，引导全员端正对培训教育工作的认识和态度，重新对职工开展安全意识、风险意识、安全知识和安全技能的教育与培训活动，并以事故案例为背景，扎实做好再教育活动，切实地提升全员的安全素质。
（二）街道、社区要举一反三，从严从实从细抓好日常监管工作。梅湾街道办事处对辖区内所有的小散工程和零星作业，全面开展高坠事故隐患大排查；进一步对物业管理公司进行全面、深入的业务培训，提高物业监管人员日常监管能力和水平。以“时时放心不下”的责任感做好安全生产工作。
（三）属地政府要严格遵守信息上报制度。事故信息报送工作是开展应急救援处置工作的重要基础和关键环节，是各级部门的一项重要职责。梅湾街道办事处一定要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，强化政治意识，大局意识和责任意识，充分认识做好事故信息报送工作的重要性，解决职责落实不到位、信息报告不及时、内容不完整、程序不规范、信息报告主体间缺乏有效沟通等问题，努力做到应报尽报、尽量早报，绝不迟报、漏报、谎报、瞒报。
冷水滩梅湾上海城
“5·24”一般高处坠落事故调查组
2023年4月11日
