今年4月至7月，区政协文体卫组深入市三医院、区妇幼保健院、区医保中心，部分乡镇卫生院和村卫生室，以及青海省的四家县级公立医院，对公立医院综合改革工作进行了调研，对如何更好推进改革提出几点建议。

一、取得的成果

1、医联体建设全面启动。我区以市三医院为龙头，与21个乡镇卫生院、社区卫生服务中心，出台了医联体章程，做到了上联湘雅、市中心医院，下联卫生院（社区）、村卫生室，实现了省市区乡村五级远程诊疗，全面推动了区域内优质资源的纵向流动与共享，改“病人跑”为“专家跑、技术跑”，弥补了基层医疗能力的不足，增强了群众就诊的体验感和获得感。

2、分级诊疗和家庭医生签约服务全面推进。依托市三医院，健全和完善基层医疗服务体系，推进区、乡、村一体化和同质化管理，逐步完善分级诊疗制度，形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的合理就医格局，初步实现“小病不出村，首诊在基层，大病区域内，康复回基层”。家庭医生签约服务开始启动，签约率达到34%，全区2.7万贫困人口全部签约。居民满意度较上年提高了10个百分点。“医生走进家庭、家庭拥有医生”效应开始凸显。

3、药品购销“两票制”全面落实。以治理药品耗材利益链条为突破口，积极探索药品带量采购，自2017年10月1日起，全区所有公立医疗机构实施了“两票制”（即药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院开一次发票）。

4、城乡居民医保的“六统一”全面完成。做到了“统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理”。

二、存在的问题和困难

1、医疗人才总量不足，结构不优。我区基层医疗卫生机构现有在职人员646人（其中正式在编人员390人，聘用256人）。多年来，由于卫生院工作条件差、待遇低，留不住人才。为维持正常运转，各单位大量聘用临聘人员，这部分人员的费用由各单位自行承担，造成基层普遍出现“重诊疗抓收入、轻视公卫服务”现象。临聘人员因身份问题，归属感不强，人员流动性较大，部分边远乡镇既聘不到、又留不住。医技人员紧缺已成为制约我区卫生事业发展的瓶颈。

2、医疗设施老旧，设备落后。各基层医疗机构现有的医疗设备绝大部分都是最基本的“老三样”。有很大一部分基本上已接近淘汰或报废。还有杨家桥、工业园、梅湾等5家社区卫生服务中心靠租赁用房来开展业务，业务用房狭小，远远不能满足基本医疗和国家基本公共卫生服务的要求。

3、医疗费用不合理增长过快。医药费用上涨过快成为当前医疗卫生事业发展中的突出矛盾，看病贵成为患者最担忧的问题。究其原因，一方面有经济发展、技术进步、人民健康需求日益增长导致的费用正常上涨，另一方面也有医生用药行为不合理、医疗服务行为不规范、流通中间环节过多、药品及医疗器械价格偏高等导致的费用不合理上涨。医药费用上涨，给城乡居民医疗保险基金的支出带来相当大的压力。

4、政府投入相对不足。基层医疗机构执行的是差额拨款，工资待遇大部分由各单位发展业务来弥补。而基层医疗卫生机构实施新医改以来，药品实行零差价销售，收入微薄，自身化债能力有限。基层医疗卫生机构标准化建设三年行动计划实施以来，全区共修建公租房336套，每套需自投资金2.5-3万元，总计800多万元，给基层医疗机构运行增加了巨大经济压力。

5、“四医联动”运行联而不畅。医联体内上下级医院联系仍欠紧密，分级诊疗未得到很好地落实，下转病人数量过少，越位医疗严重，省、市、区级医院人满为患，基层医院门可罗雀。按照最初设想，常见病、多发病、各种慢性疾病、康复期治疗等医疗服务工作主要由基层医疗卫生机构承担，但各基层医疗卫生机构服务能力有限。而市中心医院等三家公立医院近几年快速扩张，派不出骨干医师长期对口支援基层，导致“转得上转不下”、“转得下接不住”，医联体运行“联而不畅”。

三、几点建议

1.充实公立医院专业技术力量，完善收入分配激励机制。一是用政策留人。尽快出台公立医院自主招聘专业技术人员和高级人才政策，给予解决编制，区财政解决部分工资补贴，增强他们的归属感；二是增加人员数量。建议从2018年-2020年，用3年时间,通过公开招考方式补充专业人员,保障基层医疗队伍的稳定性；三是提高业务水平。从上级医院派选医疗技术骨干、学科带头人下沉到基层，从基层遴选年轻“潜力”人员到上级医院培训、轮训，提高其业务水平；四是加强硬件建设。加强基层医疗卫生机构硬件设施建设，提升医疗服务能力；五是改革收入分配机制。建立健全合理的激励导向，通过业绩考核和有效监管，规范医务人员收入分配，形成激励约束机制。

2.促进医联体建设向纵深发展，切实缓解群众“看病贵、看病难”问题。加强内部管理，严把住院指征关，制定合理的临床路径，规范诊疗行为，对“虚拟住院”、“检查套餐”、“只收费不服务”、“分解收费”套取医保基金等行为实行“零容忍”。以推进“分级诊疗”为目标，研究制定促进医联体建设的具体政策措施，切实提高基层医疗机构的服务能力和水平，切实解决当前基层医疗机构从业困境和难题。一是完善支持政策。进一步完善上下转诊、用药等支持政策。建议：从基层医疗机构上转的病人，系统适当减收部分门槛费；从上级医院下转的病人，尽量避免办理重复住院手续，研究明确恰当程序，实行一次住院、分段结算；对于下转患者，建议提高基准费用，或据实报账或分病种包干；适当扩增基层用药目录。对于下转病人采取医联体上级医院代购配送，允许带药到基层医院使用，医保同意给予报账。二是加快推进医联体建设。加强市三医院优质技术力量下沉力度，充分整合城区医疗资源，采取一个科室帮扶一个社区卫生服务中心的方式，推动城区各社区卫生服务中心实行“差异化”发展，真正实现“双下沉、双提升”。对今后全区医联体的发展，实行“成熟一个发展一个”。

3.强化医联体和家庭医生签约内涵。做实做细家庭医生签约服务，提供个性化服务包，结合上门服务等，履行签约承诺，做到“又签又约”。大力发展“互联网+医疗健康”，开发手机APP服务功能，开展网上预约、掌上支付、线上查询、床头结算、网上转诊等，变患者就诊从多重等侯到“最多跑一次”。充分发挥医保报账差异化杠杆作用，为转诊服务留足空间。

4.加强部门之间的沟通与联动。医改相关部门定期召开联席会议，研究解决突出问题。各部门要打破部门壁垒和制度籓篱，各级医院要建立协同机制，将医生作为医疗费用控制的第一“责任人”，不断探索合理控制医药费用的方法，调整定点医院医疗费用结算模式，健全管理机构、参保者和医疗单位三方制约机制，规范基金的运作，提高资金的使用效率，控制医药费用的不合理增长。

5.强化财政支持保障。按照国家医改“保基本、强基层、建机制”的工作要求，严格落实冷办发[2016]19号文件，重新核定基层医疗机构编制，借鉴青海省和我市零陵区的经验，基层医疗机构在编人员由差额拨款转为全额拨款。对单位承担的“五险一金”、正常运转成本、事业经费等由区财政列入年度预算。对临聘人员，研究制定专门的管理和补贴办法，在经济上给基层医疗单位解压，在财力保障上让基层医疗单位安心。