零陵区2023年公开曝光典型案例

零陵区医疗保障局关于3起违规使用

医保基金典型案例的通报

为加强定点医药机构管理，维护医疗保险基金安全，切实管好用好老百姓的“救命钱”，2023年以来，零陵区医疗保障局对各级各类违法违规使用医保基金行为进行了严肃查处。为发挥警示教育作用，现将零陵和协精神康复专科医院等3起违规使用医保基金（含个人）典型案例通报如下:

一、蒋某骗取医保基金案

经查，零陵区梳子铺乡蒋某，在2017年1月至2022年12月期间，利用其享受特殊门诊医保待遇的机会，通过购买伪造的门诊收费票据、门诊药房配药清单，实施骗取医疗保障基金的违法行为，骗取医疗保障基金224966.97元（其中医疗救助资金12110.21元），该行为已涉嫌犯罪。现已将该案移送永州市公安局零陵分局立案侦办，目前公安机关已追回医保基金30000元。

二、石山脚街道西塘观村卫生室骗取医保基金案

经查，零陵区石山脚街道西塘观村卫生室 于2022年1月至2023年6月期间，村医周某利用为群众报销医保基金的机会留置社保卡，通过伪造处方，虚假就医、购药等方式，进行医保结算,实施骗取医疗保障基金的违法违规行为，涉及违规报账金额55681.12元，其中2023年医保基金7539.71元暂未结算，该行为已涉嫌犯罪。现已将该案移送永州市公安局零陵分局立案侦办，已追回医保基金55681.12元。

三、零陵和协精神康复专科医院违规使用医保基金案

经查，零陵和协精神康复专科医院在2021年1月1日至2022年6月6日期间，存在血常规超标准收费；肝功能常规超标准收费；行为矫正治疗违反诊疗规范过度医疗；对部分精神发育迟滞病人，违反诊疗规范过度诊疗、提供其他不必要的医药服务等违法违规行为，涉及违规使用医保基金356731.27元。我局依法作出以下处理：1、责令当事人改正上述违法行为并约谈该院法人代表；2、责令退回肝功能常规检查超标准收费造成医保基金损失金额20653.43元；3、责令退回血常规检查超标准收费、对精神发育迟滞病人违反诊疗规范过度诊疗、违反诊疗规范行为矫正治疗过度医疗三项违规问题造成医保基金损失金额336520.15元，处造成损失金额1倍的罚款336520.15元。

上述3起违规使用医保基金典型案例，各定点医药机构要引以为戒，切实维护医保基金安全。