永州用大数据守好医保“救命钱”

截至2024年6月底，挽回医保基金损失287.02万元

　　今年以来，永州市抢抓入列国家反欺诈大数据监管应用试点市和湖南省医保基金基层综合监管试点市契机，由市本级牵头，联动辖区内若干县市区统筹推进试点工作，在全国率先建成门诊统筹基金大数据监管模型并落地应用，并取得积极成效。

　　构建“智慧大脑”。该模型在国家医保基金智能审核和监控知识库、规则库的框架体系下，结合永州实际，通过读透一批历史数据，解析一批现实问题，提炼一批专业规则，创立医学知识、审核规则、典型案例、医保政策等4大基础知识库，建立职工门诊预警规则1.6万条，推出违规收费监测、过度医疗监测、“三假”监测、政策执行监测、药店监测等5大智能监管专区。

　　实现“精准预警”。在现有医保结算数据的基础上，该模型定期采集公安、民政、卫健等部门相关价值信息，对医药机构、参保人使用门诊统筹基金数据进行全方位分析，产生精确到个人及项目的预警。并通过“一个主屏五个专区”可视化模块，以智能监管模型为核心算法，对个人与医药机构业务数据、预警等级、风险指数联动展示。

　　锻造“稽核利剑”。该模型应用以来，截至2024年6月底，永州市医保局在对全市医保定点医药机构结算数据分析时，发现疑点数据1.17万条，涉及医药机构462家。经核查，全市挽回医保基金损失287.02万元，有效提升医保基金监管效率。

　　推广“永州经验”。2024年3月2日，国家医保局主办的《中国医疗保险杂志》，推介永州搭建门诊统筹大数据监管模型守护基金安全工作经验。7月22日至8月2日，国家医保局在青海省开展医保基金飞行检查，运用此模型进行数据分析，效果明显。9月初，经过国家医保局专家组的严格筛选与评审，永州市门诊统筹大数据监管模型顺利进入2024年全国智慧大赛决赛。