永州经开区仁湾街道植提基地保障性租赁住房一期项目“3·1”亡人事件调查报告

2024年3月1日上午10时20分，在永州经开区仁湾街道袁家村关塘组植提基地保障性租赁住房一期项目6#楼，发生一起作业人员意外死亡事件,造成1人死亡，直接经济损失160万元。

参照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，3月4日永州经济技术开发区成立事件调查组，依法对事件进行调查。调查组由区社会发展和应急管理局牵头、区纪工委监工委、区开发建设和生态环境局、区平安办、市公安局凤凰园分局、市城管执法局经开区分局、区总工会、区就业服务和社会保障中心等部门为成员单位。调查组设管理组、技术组、应急评估组、综合组4个专门小组，并委托有关专业机构专家进行了相关技术鉴定分析。同时，邀请经开区纪工委监工委对有关部门单位和人员的履职履责情况进行审查调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析等，查明了事件发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事件的性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事件原因及暴露出的问题提出了事件防范措施和整改建议。

经调查组认定，永州经开区仁湾街道植提基地保障性租赁住房一期项目“3·1”亡人事件是一起因突发疾病导致意外死亡的事件，不属于生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.建设单位：永州天然植物高技术开发投资有限公司（以下简称天植公司）成立于2018年05月18日，该公司统一社会信用代码为91431100MA4PKLU8XJ。注册地位于湖南省永州市冷水滩区长丰工业园零陵南路与丰泰路交叉口东，法定代表人为胡顺超。

2.监理单位：湖南长顺项目管理有限公司（以下简称长顺公司），该公司统一社会信用代码为91430000183809952D，注册地址为湖南省长沙市雨花区新兴路268号，法定代表人为黄勇。

3.总承包单位：湖南省第四工程有限公司（以下简称第四公司），该公司统一社会信用代码为91430500185520490U，注册地址为湖南省邵阳市双清区东大路675号，法定代表人为吴顺利。

4.项目部：2023年4月12日，第四公司成立永州经开区植提基地保障性租赁住房一期（EPC）项目部（以下简称植提项目部），项目经理为张聂、胡云鹤为总工程师，伍玉军、李涛、唐清顺为专职安全员。

5.劳务分包单位：湖南德佳项目管理有限公司（以下简称德佳公司）成立于2020年05月09日，注册地位于湖南省永州市冷水滩区凤凰街道银象路东侧与湖塘路南侧银海富都3-103，法定代表人为唐甲玲。

（二）项目基本情况

永州经开区植提基地保障性租赁住房一期项目共有4栋单体建筑，包含3栋宿舍楼和1栋配套服务用房，总建筑面积61589.53平方米，事发所在地为6#楼共14层，主体已封顶。本项目于2023年9月21日取得施工许可。

（三）建设合同情况

2022年11月，天植公司组织公开招标，确定第四公司为中标单位，双方于2023年4月12日签订《永州经开区植提基地保障性租赁住房一期（EPC）项目》建设项目工程总承包合同。

2023年5月30日，天植公司经过公开招标，同长顺公司签订《永州经开区植提基地保障性租赁住房一期（EPC）项目》施工监理招标合同。

2023年6月5日，永州经开区植提基地保障性租赁住房一期（EPC）项目总承包与湖南德佳项目管理有限公司签订《二工区（即6#6-1#栋）建设工程劳务分包合同》。

2023年11月2日，黄新民与湖南德佳项目管理有限公司签订《建设工程劳动合同》,约定在永州经开区植提基地保障性租赁住房一期（EPC）项目二工区项目从事木工工作。

（四）事件发生单位安全生产管理情况

1.天植公司作为建设单位，按照公司制度和合同约定对项目进行了有效地监督管理。建立了安全生产巡查台账，对现场检查存在的质量安全问题以文字、照片、整改通知单、罚款单、公司通报等形式通知与督促施工单位、监理单位进行整改。项目实施过程中，向施工方、监理部共计发出10份整改通知单与要求整改文件，安全管理到位。

2.长顺公司作为监理单位，对现场存在的安全隐患，要求施工单位限期完成整改并形成书面记录,每周不定期进行安全专项检查并对存在的问题下发安全隐患通知单、质量整改通知单要求施工单位限期完成整改并形成书面记录,并对回复整改情况进行了现场核查。

3.第四公司作为施工总承包方，2023年4月12日，成立永州经开区植提项目部，该项目建立了安全生产管理责任体系，设置了安全生产管理机构、配置了安全生产管理人员，制定安全生产责任制和各项安全管理规章制度及安全操作规程，制定了生产安全事故应急预案，组织开展了安全生产教育培训，符合安全生产管理要求。

4.德佳公司作为劳务单位，用工管理不到位，对用工人员的身体状况审查不严，违规招用患有重大疾病（高血压、心脏病）的人员从事重体力劳动。

（五）安全监管情况

该项目行业主管部门为永州经开区开发建设生态环境局，永州经开区植提基地保障性租赁住房一期项目于2023年9月21日取得施工许可证，10月9日通过开工安全生产条件审查。区开发建设生态环境局受监后，根据规定对项目进行了监督交底，按照监督计划每月对该项目检查不少于一次，并视情况开展专项检查，并根据检查情况及时下发责令整改通知书，履职到位。

二、事件发生经过、报告及应急救援情况

（一）事件发生经过

3月1日上午10时，项目劳务分包单位德佳公司安排班组长蒋建军带领黄新民、黄群华2名劳务工人，进入植提项目部6#楼查看工地现场以做复工准备。

上午10时5分许，三人进入6#楼11层后，随之分开，蒋建军和黄群华两人继续往楼顶走，黄新民则下去了。上午10时20分许，蒋建军和黄群华到达一楼，发现黄新民躺在6#楼下地面距楼梯口2米处地方，喊他名字也没有反应，随后蒋建军和黄群华采取急救措施，做了简单的心肺复苏，并持续到永州市中心医院120急救中心到达现场才停止。10时42分许，永州市中心医院120救护车到达现场，经现场抢救无效黄新民确诊死亡。

（二）应急救援处置情况

事件发生后，施工单位现场管理人员发现6#楼那边有吵闹声，立即赶到事件现场，并向有关负责人报告情况，同时向120电话报警。10时42分许，永州市中心医院120救护车到达现场后，并开展急救工作，经现场抢救无效，确诊黄新民死亡。接到事件报告后，永州经开区社会发展和应急管理局与永州经开区开发建设生态环境局主要负责人率有关人员第一时间赶赴事件现场指导协调现场救援处置工作。永州经济技术开发区党工委、管委立即责令相关部门迅速查明事故原因，并做好家属安抚和善后工作。德佳公司与黄新民家属签订了赔偿协议，善后事宜已全部完成，无负面舆情。

（三）应急救援评估

总体来看，“3.1”亡人事件发生后，现场有关人员及时报告事件情况,企业及时稳妥处理善后;属地政府及时启动应急预案，相关部门响应迅速，积极主动，应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效;未产生影响社会稳定的不利因素。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事件共造成1人死亡，直接经济损失160万元。

黄新民（已死亡），男，52岁，身份证号码：432930197211096470，湖南永州祁阳人。

四、事件直接原因分析

（一）现场勘验情况

事故发生地点位于永州经开区仁湾街道袁家村关塘组植提项目部一期6#楼距一楼电梯口2M处的室外地面，地理坐标：北纬26°23′，东经111°34′。死者躺卧在室外地面距一楼楼梯口约2米，场地为水泥硬化地面，平整开阔，无障碍物，通行畅通，无零散材料，无木屑钢筋头等杂物，地面未见血迹。

事故现场示意图

（二）家属与工友反映情况

据家属和工友反映黄新民生前患有心脏病、高血压等疾病，事件发生时，在场工人表述称黄新民身无上明显开放性伤口、无出血等重伤痕迹，地面没有血迹，所以不能判定坠落受伤是致死原因。死者家属反映黄新民多年来有饮酒和熬夜打牌的习惯，长期从事重体力劳动，事发前一天还跟亲友饮酒后熬夜打牌至深夜，认可黄新民因病死亡的结果，并以不符合当地风俗为由拒绝通过解剖尸体进行病理分析。

（三）医院鉴定情况

永州市中心医院急救中心现场体查证明：患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动未扪及，心电图显示一条直线，提示无心电活动，全身无明显开放性外伤口，确诊患者进入临床死亡。患者既往有高血压病史病，不排除心原性猝死。

（四）其他可能因素排除

事件发生后，永州市公安局凤凰园分局对事件现场进行了勘察，排除刑事案件。　

（五）综合认定情况

经综合分析，调查组认定黄新民在下楼后因突发心血管疾病倒地，后抢救无效死亡。

五、事件发生单位及有关企业主要问题

（一）天植公司作为建设单位，安全管理存在漏洞，在项目未全面复工复产的情况下，允许劳务人员擅自进入现场。

（二）长顺公司作为监理单位，对施工单位项目部安全保卫管理缺乏监督，对劳务公司进场的劳务人员身体状况未进行有效的检查。

（三）第四公司作为施工总承包方，现场安全管理巡查存在漏洞，对劳务单位的现场工人管理不到位。

（四）德佳公司作为劳务单位，用工管理不到位，对用工人员的身体状况审查不严，违规招用患有重大疾病（高血压、心脏病）的人员从事重体力劳动。

六、有关责任人员与责任单位的处理建议

（一）德佳公司在未复工复产的情况下，派遣劳务工人进入6#楼，劳务单位对用工人员身体状况审查不全面，班组违规招用患有高危疾病的工人进入现场导致意外死亡事件发生。建议由劳动监察部门对该劳务公司违规招用行为依法依规处理。

（二）第四工程植提项目部对劳务分包单位德佳公司用工人员身体状况审查不全面，劳务单位违规招用患有高危疾病的工人。在未复工复产的情况下，劳务人员擅自进入现场。建议区开发建设和生态环境局对湖南省第四工程有限公司永州经开区植提基地保障性租赁住房一期（EPC）项目部及项目经理张聂进行警示约谈。

（三）长顺公司永州经开区植提基地保障性租赁住房施工监理项目部对施工单位项目部的安全保卫管理和劳务单位用工人员的身体状况未进行有效的监督和审查，建议区开发建设和生态环境局对长顺公司植提项目监理部及总监何春阳进行警示约谈。

（四）天植公司现场安全管理巡查存在漏洞，对监理、总包单位现场安全保卫管理检查不到位，在未经允许情况下，劳务公司人员进入工地现场。建议由区开发建设和生态环境局对永州天然植物高技术开发投资有限公司进行警示约谈。

七、事件防范和整改措施建议

为深刻吸取事件教训，举一反三，防范同类事件再次发生，

建议有关单位应针对存在的问题采取以下的整改和防范措施:

(一)全面开展大排查大整治工作。时值复产复工重要时期，建设工地抢工期的现象逐渐凸显，导致施工现场安全管理疏忽，存在极大的生产安全事故隐患。建议区开发建设生态环境局对辖区各个项目工地制定安全监督专项检查工作方案，明确检查范围、检查标准、检查责任人、完成时间等，全面开展大排查大整治工作。二是建议区开发建设生态环境局、区劳动监察部门等主管部门，加强辖区内在建工程项目的劳动用工情况检查。要检查在建工程项目各参建单位劳务人员身体情况，严格要求各参建单位切实履行好劳动用工办法，杜绝各类生产安全事故的发生。

(二)切实履行安全生产主体责任。一是各施工项目参建单位应制定各级领导、各职能部门、各级人员的安全生产责任制，明确规定公司各单位的主要负责人是安全生产第一责任人，对本单位的安全生产负全面责任，分管领导对各自分管工作范围的安全生产负领导责任，各级人员在各自岗位上对安全生产负相应的责任，做到各有职守、各负其责。二是严格责任追究，加大考核力度。对各类违章行为和生产安全事故，坚持按照“四不放过”的原则，及时召开事故调查分析会，查找事故原因;切实落实防范措施，同时严格责任追究。

（三)要牢牢守住安全生产红线。要牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，不断加强安全生产工作的组织领导。永州经开区管委会要进一步完善园区安全生产属地监管的体制机制，正确处理好经济发展与安全生产的关系，真正把安全生产摆在突出位置，做到“守土有责、守土尽责”，树牢安全红线，筑牢安全防线，守住事故底线。要结合园区的实际，坚持问题导向，梳理安全生产工作中存在的问题、短板、弱项，针对薄弱环节，对症下药，综合施策，为辖区的安全生产稳定提供坚实保障。

永州经开区仁湾街道植提基地保障性租赁住房一期项目

“3·1”亡人事件调查组          

                       2024年3月27日