江永县医疗保障局

2025年工作亮点及下步工作打算

一、主要工作及成效

2025年，江永县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，紧紧围绕医保基金安全、服务效能提升和重点改革任务，各项工作取得显著成效。

（一）持续强化党风廉政建设与内部管理。 

始终坚持正确贯彻执行民主集中制，不断加强领导班子的思想建设和作风建设。通过严格执行考勤制度、完善内部管理体系，进一步规范工作秩序，全体干部职工自觉遵守工作纪律，牢固树立正确的权力观、利益观，做到以身作则、廉洁自律。同时，深入推进政务公开，在严守医保工作纪律的基础上，推动公开内容向更深层次、更广领域拓展，强化监督管理机制。全年累计组织开展党员干部党风廉政专题学习24次，开展节前廉政谈话提醒6次，有效筑牢拒腐防变的思想防线，营造风清气正的政治生态。

（二）基金监管严密有力，安全防线持续筑牢。

聚焦医保基金使用突出问题，深入开展专项整治。通过自查自纠追回基金42.16万元；强化智能审核与人工审核相结合，共扣款35万元；核查大数据线索追回违规基金21.69万元；针对低标入院、分解住院、过度诊疗、超量开药等重点领域，追回基金共计22.95万元；严厉打击欺诈骗保，追回基金及罚款85.16万元；积极整改审计巡察交办问题，追回基金135.26万元。全年共追回医保基金和行政处罚共295.3万元，解除定点医药机构医保协议6家，有效维护基金安全。

（三）参保覆盖稳步扩大，待遇保障精准落实。

圆满完成参保征缴任务，全县城乡居民参保203157人，职工参保15113人，常住人口参保率达108.65%，位居全市第一。精准落实困难群体参保资助，为73146名困难人员资助参保406.44万元。大病保险政策向困难人员倾斜，补偿3221人次1120.57万元。医疗救助托底保障功能有效发挥，实施住院、门诊及后台报销救助共计21592人次，支出1221.24万元，有效防范因病返贫致贫风险。

（四）重点改革纵深推进，管理效能不断提升。

深化DIP支付方式改革，覆盖12家医疗机构。完成医共体打包支付总额测算18584.79万元，并制定考核方案。顺利推进基层门诊统筹综合改革试点，签约11462人。扎实推进医药价格管理和带量采购工作，组织参与国家、省药品耗材集采批次分别达25批和17批，药品集采平均降幅超50%，节约费用约2038.31万元；实现医保基金直接结算药品耗材货款2102.51万元，优化营商环境。

（五）经办服务优化升级，群众体验持续改善。

严格执行内控制度，确保基金安全。优化审核结算流程，结算拨付高效及时。精准落实门诊慢特病及“双通道”用药待遇审批3052人次。高效办理异地就医备案2111人次，结算3768人次。医保信用无感支付项目进入测试阶段，预计12月底正式上线运行。全年处理信访件27件，及时处理率100%，未发生重大网络舆情和信访事件。

二、工作特色与亮点

（一）参保扩面成效显著：常住人口参保率108.65%，稳居全市首位，基本医保覆盖面持续巩固。

（二）基层综合监管试点工作成效显著。省医疗保障局2025年1月通报江永县医保基金基层综合监管试点工作评估结果为“优秀”。

（三）创新监管模式显成效。构建“大数据+现场查+部门联动”立体化监管格局，运用血液净化智能监管模型，推进医保支付资格记分管理至具体医务人员（记分27人），实现从机构到个人的精准穿透式监管，典型案件曝光形成有力震慑。

（四）重点改革任务有突破。第九批国家集采执行进度位居全市第一；门诊统筹改革快速落地实施；DIP支付改革与医共体打包支付协同推进，有效引导医疗机构规范诊疗行为。

（五）民生保障底线兜得牢。困难人员参保率100%，三重制度综合保障梯次减负效应明显，住院实际报销比职工达88.97%、居民达66.65%，目录外费用占比远低于控制指标，群众就医获得感、满意度显著提升。

三、下步工作打算

（一）持续筑牢基金安全防线。 常态化开展定点医药机构自查自纠，深化大数据智能监管应用。组织开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，保持打击欺诈骗保高压态势。加强与纪检监察、卫健、市监等部门联动，提升综合监管效能。

（二）深化重点领域改革攻坚。持续深化DIP支付方式改革，完善医共体打包付费考核与基金管理。稳步推进门诊统筹改革。全面落实药品耗材集中带量采购任务，加强执行监测与调度。常态化开展医药价格监测治理。

（三）优化提升经办服务质效。加快推进医保信用无感支付等便民场景应用。加强经办队伍能力建设，提升专业化水平。持续优化异地就医、手工报销、待遇审批等服务流程，推动“高效办成一件事”落地见效，不断提升参保群众的满意度和获得感。

江永县医疗保障局

2025年12月3日