江华瑶族自治县民族中医医院

行政处罚情况

行政处罚决定书文号：江医保处字〔2025〕第16号

处罚类别：罚款

处罚决定日期：2025年12月10日

处罚内容：1.责令改正违法违规行为，约谈有关负责人；2.责令退回损失医保基金97456.02元；3.处造成损失金额1.2倍的罚款116947.22元。

罚款金额：116947.22元

违法违规行为类型：违规使用医保基金

违法违规事实：2023年1月1日至2025年6月30日期间，存在以下事实：

1.超标准收费。开展腔镜类等微创手术超标准收取特大换药/大换药费用的情况。经统计涉及数量1078次，造成医保基金损失10996.02元。

2.分解收费。（1）存在直肠癌根治术/结肠癌根治术/腹式全子宫切除术/卵巢输卵管切除术和肠粘连松解术同时收取费用的情况。经统计涉及数量10人次，造成医保基金损失7083.90元；（2）存在收取无创辅助通气、呼吸机辅助呼吸、氧气吸入同时收取灭菌注射用水费用的情况。经统计涉及数量4817支，造成医保基金损失6356.27元；（3）存在收取二次剖宫产术费用同时收取盆腔粘连分离术费用的情况。经统计涉及数量6.5人次，造成医保基金损失2925.93元。分解收费3个问题合计造成医保基金损失16366.10元。

3.重复收费。存在行一次肛周常见疾病手术治疗收取多次费用的情况。经统计涉及数量11人次，造成医保基金损失4973.31元。

4.将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算。（1）存在使用人血白蛋白注射剂与药品目录限制范围不符的情况。经统计剔除白蛋白测定低于30G/L数据后，涉及数量22支，造成医保基金损失5658.33元；（2）存在使用壮骨止痛胶囊与药品目录限制范围不符的情况。经统计涉及数量585盒，造成医保基金损失24376.95元。此项合计造成医保基金损失30035.28元。

5.分解住院。存在为患者住院期间（间隔时间0-1天）未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程，纳入医保支付并进行医保结算的情况。经统计共涉及11人次，造成医保基金损失19590.32元。

6.违反诊疗规范过度诊疗。存在将甲胎蛋白测定作为患者的常规检查，对无相关疾病指征的患者开展检验并收费的情况。经统计涉及数量520人次，造成医保基金损失15494.99元。

以上6项9个问题共计造成医保基金损失97456.02元。

处罚依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一项、第二项、第三项、第六项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）第八条第五项的相关规定

处罚机关：江华瑶族自治县医疗保障局