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行政处罚情况

行政处罚决定书文号：江医保处字〔2025〕第17号

处罚类别：罚款

处罚决定日期：2025年12月10日

处罚内容：1.责令改正违法违规行为，约谈有关负责人；2.责令退回损失医保基金23919.01元；3.处造成医保基金损失金额1.2倍的罚款28702.81元。

罚款金额：28702.81元

违法违规行为类型：违规使用医保基金

违法违规事实：2023年1月1日至2025年6月30日期间，存在以下事实：

1.超标准收费。按照《湖南省医疗保障局关于专项调整肝功生化类医疗服务项目价格的通知》（湘医保发〔2023〕56号）规定：血清总胆红素测定单人单次包含检测试剂价格的总和不得超过6元/项，不区分方法学，不区分医疗机构等级。存在血清总胆红素测定单项收费单价高于6元的情况。经统计共涉及2085人次，金额4170元，造成医保基金损失3336元。

2.分解收费。按照《永州市医疗服务项目价格规范》（2023版）、《永州市医疗服务价格项目目录》（2024年版）规定：无创辅助通气、呼吸机辅助呼吸、氧气吸入除外内容无灭菌注射用水。存在收取无创辅助通气、呼吸机辅助呼吸、氧气吸入同时收灭菌注射用水的情况。经统计共涉及数量1172瓶，金额3574.95元，造成医保基金损失2859.96元。

3.分解住院。存在为患者住院期间（间隔时间0-1天）未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程，纳入医保支付并进行医保结算的情况。经统计共涉及5人次，金额22153.81元，造成医保基金损失17723.05元。

以上3项违规问题，共造成医保基金损失23919.01元。

处罚依据：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第一项、第三项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第十三条第二项等相关规定

处罚机关：江华瑶族自治县医疗保障局