行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）

申请人：（姓名）  　      性别     出生年月           

身份证（其他有效证件）号码         工作单位           

住所（联系地址）           邮政编码      电话         

(法人或者其他组织)（名称）                            

住所（联系地址）            邮政编码      电话        

法定代表人或者主要负责人（姓名）         职务         

委托代理人：（姓名）          电话                    

被申请人：（名称）                                    

行政复议请求：                                        

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事实和理由：                                          

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此致

江华瑶族自治县人民政府

 附件：  1.申请书副本        份

2.申请人身份证明材料复印件

         3.其他有关材料      份

　　　　 4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：              

            （申请行政复议的日期）     年　  月