K0012-0201-2018-002

江人社提复字[2018] 2号A类

关于对县政协十届三次会议第38号提案的答  复

伍斌委员：

您提出的《关于加强医疗行业医保监督和管理的提案》已收悉，首先感谢您提出宝贵意见！现答复如下：

一、您在提案中所列的一些问题：经我们调查，均不同程度存在。对于医疗机构存在的这些违规问题，去年以来，我局医保中心通过不断完善各项制度、签订服务协议、现场稽核、信息网络巡查、进村入户调查等进行了监管，对相应的违规行为，严格按照《医疗机构服务协议》进行了基金拒付，要求违规医院针对存在的违规问题进行整改处理，并定期复查验收整改结果。2017年度，我局医保中心对集中收治病人突出的两家医院进行了查处，共拒付医保报账资金5万余元，暂停医保报账资格并要求限期整改；对于过度医疗及虚列检查治疗项目等行为查处拒付11万余元，串换病种报账拒付5.9万元，五保户住院费用超标拒付88.1万元，总共拒付105万元。对于违规医院，我们以拒付和警告教育相结合，提出具体的整改意见，针对同类违规行为再次发生者推行从重从严处理的原则。

由于2017年是城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度和机构的整合之年，新的医保制度和机构在运行过程中存在一个磨合期，相关规章制度有待进一步规范与完善，因此，您所列的一些问题均不同程度存在。同时，对于医疗服务行业的行为规范，需多个部门联合进行。如正常医疗秩序、医疗竞争涉及卫生执法部门；合理检查、用药涉及卫计、药监部门等。为此，我局医保中心对医疗机构的违规问题曾与相应部门进行过积极的沟通与谋划。

二、今后对于协议医疗机构的违规行为，我局医保中心将通过以下几方面来加强监管：

1、对协议医疗机构严格按照各医院的诊疗业务量及医疗服务能力确定医保基金总额预付方案，2018年医保支付实行“基金总额控制、年初基金定额部分预付、逐月结付、超支拒付与年终清算”的结算模式，并每月按结算基金总额的5%扣除作预留金，预留金的返还与年终目标考核办法挂钩。医保结算系统设置有超定额暂拒付功能，系统将对超定额部分的基金自动进行拒付。这一系列的举措将有效地遏制某些医疗机构盲目追求利益最大化的极端行为。

2、通过充实、完善医疗机构服务协议内容，实行协议管理，从制度上引导各级协议医疗机构进一步规范医疗服务行为。如针对部分医院利用免费体检集中接收住院病人的问题，我局医保中心在2018年度与协议医疗机构签订的《医疗机构服务协议》中新增了协议内容。其中，第十二条新增内容明确规定“协议医疗机构必须严格把握住院指征，不得将不符合住院条件的参保人员收入住院，不得以任何形式集中接送病人住院（确因病人病情需要接送的，每次每村不得超过3人）”。违反此条款的，予以超过人数基金支付的 1至3倍拒付。

3、严格按照《关于制定我县按病种收费的通知》（江发改联字[2017]27号）精神，对于开展了单病种住院业务的协议医疗机构严格实行单病种限额收费，要求协议医疗机构每月分别单独报送单病种报账资料到我局医保中心医疗审核结算股和稽核监管股，确保基金合理使用及安全运行。

4、加强与相关部门的沟通，如与卫计、卫生执法、发改委等部门进行联合执法行动，严肃查处集中收治住院病人、不合理收费等不规范服务行为，维护正常医疗服务秩序。对于骗保和冒名顶替住院的违规违法行为，移送司法等部门进行处理。

5、加快相关的医疗保险信息系统的建设，大力推行医保智能审核和实时监控；运用互联网+监督平台，将参保人员住院报账信息向社会公开，接受社会监督。

6、利用2018年为“医保监管年”的契机，进一步充实稽核监管部门力量，严格推行“12条监管举措”，加强日常现场查房监督和网络巡查，努力将一些不规范服务行为杜绝在萌芽状态，确保群众利益不受损害，确保医保基金运行安全。

    感谢您对人社局工作的支持，欢迎再提宝贵意见。

2018年6月25日

分管领导：张义荣

承办人：蒋团吉、唐宏燕

抄报：县政协办公室2份、县政府办公室2份

联系单位及电话：江华县人力资源和社会保障局  2323768