东安县医疗保障局2024年上半年工作总结及下半年工作打算

2024年，在县委、县政府的坚强领导下，在省、市医疗保障局的指导下，我局始终秉持"人民至上、生命至上"的医保发展理念，紧紧围绕国家、省、市医保工作的安排部署，纵深改革创新，优化经办服务，探推智慧监管，以为民的底色、便民的成色、惠民的亮色，强力推动我县医保事业高质量发展。现将有关工作汇报如下：

一、2024年上半年重点工作开展情况

（一）全力构筑多层次医保体系。一是全面践行全民参保。2024年我县基本参加医疗保险470010人，其中城乡居民参保442947人，城镇职工参保27063人，常住人口综合参保率98.68％，困难人员参保率动态保持100%；二是精准实施分类资助及门诊救助。聚焦困难重点人员27415人，精准实施参保分类资助，参保资助791.33万元；开展门诊救助4569人次，医疗救助基金支出269.12万元；住院救助7942人次，医疗救助基金支出1170万元，有效发挥医保梯次减负功能，助力乡村振兴；三是合力推动基本医保与商业补充保险有效互补衔接。协同推行“潇湘医惠保”，探推“长护险”，更好地满足群众多样化医疗保障需求。

（二）全力优化多方式医保服务。一是高频事项服务下沉，医保办理到家门。深度推进“五化五办”，扎实推动“高效办成一件事”，2024年1月-6月，异地就医直接结算率在全市各县区排名第一：作为参保地，省内异地就医直接结算率99.39%，省外异地就医直接结算率90.79%；作为就医地省内异地就医直接结算率99.61%。3月14日，在2024年全市医保工作会议上，杨伟燕副县长就我县基层经办便民服务做典型发言；二是医保资源下沉，门诊报账到家门。医卫紧密联动、协同发力，推动县域优势资源下沉到乡镇卫生院、村级（社区）卫生室，市局安排医保能力提升资金65余万元，免费为全县322个村级卫生室配备了医保直接结算专用多功能读卡器，做到“小病不出村，报账在村里”，2023年8月实施以来，村级门诊220020人次，医保基金支出503.86万元。全面推进“两病”门诊用药保障和健康管理直通机制，对特困供养、高龄独居、行动不便的“两病”患者提供健康找人，免费送药上门服务，对外出务工的“两病”患者执行“长处方”政策，全面推行“帮代办”服务，将医保惠民政策、免费配送药品、用药服务指导、健康随访清单等打包制作“医保惠民小口袋”，通过快递直达务工居地，医保药品“免费配送”率100%，村医随访率100%，用药保障率100%，全县4万余名“两病”患者尽享健康“红利”。三是医保力量下沉，政策宣讲到家门。弘扬“四下基层”优良传统，组织30名医保人员精锐出战、力量下沉，按照领导联片、干部联乡、业务骨干联村“三联”模式，“零距离”开展医保政策宣讲服务，面对面把国家的参保缴费政策、财政支持政策、待遇保障政策、门诊统筹共济政策及医保经办服务事项等“五个”讲到位。今年以来，开展医保政策集中宣传10场次，现场解答政策400人次，医保政策培训5场次350人、“五进”宣传60场次，面对面宣讲政策800人次，印发宣传资料15余万册，并以参加全国“医保好声音”宣传比赛为契机，制作宣传短视频《医保缴还是不缴？》，发布在抖音、快手、B站等多个新媒体平台，全网播放量达211万，荣获“医保好声音”宣传比赛全国一等奖，真正把医保政策送进群众的心坎里。

（三）全力推进多项目医保改革。一是全力推进医疗机构医保基金支付改革。全县16+18家医疗机构全面实施DIP改革付费，2023年年终清算34家医疗机构盈余1457.45万元；协同推进DIP政策框架内，紧密型医共体“打包付费”改革，推动医保资金向医共体倾斜，助力分级诊疗，降低外诊率，实现“医、保、患”三方共赢；二是全力推进药品耗材集中带量采购使用改革。组织开展国家集采、省级联盟集采、市级联盟招采32批次，实施二次议价，进一步降低成本，预付采购基金194.8万元，集中带量采购品种237个，同比增加31个，采购药品耗材总额1548万元，同比增长36%，拨付公立医院集采结余留用资金38.6万元，药品耗材集采累计减负患者自负费用4380万元。三是全力推进医疗机构开展恶性肿瘤门诊放化疗、日间手术、精神疾病、中医药、血液透析等按病种、按床日多元化医保基金支付改革。

（四）全力创新多维度医保监管。今年以来，一是紧盯三个聚焦六个重点领域，全面开展自查自纠，扎实推进专项整治，共追回基金39.12万元，立案2起，行政处罚2件，行政处罚21.66万元，解除定点药店医保服务协议5家；二是聚焦国家医保反欺诈大数据应用监管重点方略，邀请省市医保、医药监管专家团队与三方信息技术公司对重点药品智慧监管开展集中攻坚，研发规则体系、参数指标和阈值，植入重点药品76类6916个品种，实行“一药一卡”信息规则档案管理，设定预警规则295条，阶段性完成了重点药品大数据监管模型建设，奋力争取在国家、省级层面打造可运用、可复制、可推广的东安试点经验。4月24日至26日全市医保基金监管暨行政执法培训现场会在我县召开，分享了我县重点药品大数据监管试点经验，该模型在国家医保局飞行检查医院南昌大学第二附属医院、省医保局调研式飞行检查医院中南大学湘雅附一医院、郴州市第一人民医院、永州市中心医院等医疗机构中推广应用，我县重点药品监管模型被省医保局纳入参加2024年全国医保智慧监管大赛参赛典型案例之一；智慧监管中心试运行以来，追回医保基金209.8万元，行政处罚42.9万元。

（五）全力打造多单元医保清廉。一是认真开展多形式党纪学习教育。坚持政治引领，全面落实"第一议题"制度，及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话和指示批示精神，紧扣党的政治纪律、组织纪律、廉政纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律，组织党员、干部认真学习《党章》、《条例》，做到学纪、知纪、明纪、守纪；扎实开展主题党日活动和警示教育，组织全体党员干部到廉政教育基地——东安监狱开展情景教学，聆听服刑人员现身说法，教育全体党员干部明底线、受警醒、知敬畏；二是用心打造“党建赋能、医保惠民”党建品牌。扎实开展一月一课一片一实践活动，创新实施“一支部一特色一品牌”工程，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力；三是纵深推进清廉机关建设。大力实施“政治铸廉、组织强廉、制度固廉、监督促廉、文化育廉、实干践廉”“六廉”工程，扎实开展清廉机关、清廉执法、清廉窗口、清廉招采等示范创建，全力开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，组织5个重点股室、全县169家医药机构开展自查自纠，检视问题，下发整改通知书5份，督导检查5次，发现问题8个，整改落实8个，向县综合整治办移交问题线索1件，“一对一”约谈20人，批评教育2人，追回医保基金64674.1元。

二、存在的不足

一是群众参保意愿下降。受经济下行压力影响，参保群众收入递减，而个人参保缴费标准连年提升30元，很大程度影响群众参保积极性，一些身体好的群众多年参保未享受待遇和家庭成员多的群体选择性参保，在减负基层背景下，参保征缴工作压力进一步增大。

二是药品耗材集采积极性不高。药品耗材集采品种总量不大，部分医疗机构存在集采药品报量不采，有使用需求不报量或报少的情况。

三是大数据监管模型时效性不强。智慧监管中心模型存在数据更新频率低、数据处理效率低、模型优化缓慢等问题，严重影响监管效能释放，需省市专家团队对当前的大数据监管模型再次调研分析，进行优化升级。

三、2024年下半年工作打算

1、协同推动紧密型县域医共体建设。根据省、市医保局关于医共体改革的安排部署，全面落实市局关于紧密型县域医共体建设改革要求，一是认真研究医改政策，最大限度的测算好“打包付费”总额，推动医保基金向医共体倾斜；二是明晰医保支付办法，采取最优的结付方式序时拨付到位，助推医共体高效式发展；三是精准把握“超余”界限，全力激活结余留用共赢政策，助力医共体可持续创新；有效地推进医疗资源优化配置，全面激发内生动力，提升县乡村“三级”整体医治服务水平，做实分级诊疗、降低外诊率、提升满意度。

2、强力推进大抓落实工作。根据《2024年全省重点民生实事、促进就业和社会保险、教育高质量发展大抓落实工作激励实施方案（征求意见稿）》，医疗保险考核占15分，评价指标为医保综合报账比、DIP支付方式改革基金覆盖率、医药集采约定量完成率、追回医保基金占比，住院费用异地直接结算率5项，进一步锁定工作目标要求、列出了事项清单，压实分管领导、责任股室责任，靶向施策，分析数据，补齐短板，攻坚赶超，确保各项考核指标不失分、排在第一方阵。

3、扎实推进医保领域“高效办成一件事”。全力落实湖南省医疗保障局《关于进一步优化调整政策落实医疗保障服务领域“高效办成一件事”的通知》，高效办成医保“退休一件事”、新生儿“出生一件事”深化医疗救助“待遇一件事”，最大限度简化办理流程、精简办理材料、压缩办理时限，让信息多“跑腿”，群众少“跑路”，全力做实一件事高效一次办。

4、持续开展群众身边不正之风和腐败问题专项整治。按照《关于超常规纵深推进集中整治不放松的通知》及《关于深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作方案》的工作要求，在责任链条上下功夫、在检视问题上下功夫、在整治查处上下功夫，进一步聚焦医保民生领域的热点、重点、难点及群众身边不正之风和腐败问题，保持节奏不变、尺度不松、力度不减，持续纵深推进；坚决纠治一批群众反应强烈的突出问题，查处并移送有份量、有影响、群众可感可及的案件，确保集中整治工作取得成效。

东安县医疗保障局

2024年7月8日