2022年上半年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的关心支持下，深入贯彻落实国家、省、市医保政策，励精图治，恪尽职守，紧紧围绕年度工作目标，以推动医保管理服务真抓实干督查激励措施为中心，以做好医保服务为重点，以强医保监管为保障，狠抓责任落实，各项工作稳步推进，为完成全年工作目标奠定了坚实的基础。现将工作情况总结如下。

一、2022年上半年医保基金运行情况

（一）职工基本医疗保险运行情况

1.城乡居民参保情况：2022年上半年，全县城乡居民参保471002人，超出市局下达的2022年城乡居民参保任务465000人指标；城镇职工参保25906人，城镇职工生育保险参保17579人。全县综合参保率为全县常住人口的102%，超年度目标任务10.33%。

2.城镇职工基金运行情况：截至5月底，职工医保基金收入4225万元，支出 3092万元，基金累计结余14735万元（其中统筹基金结余5718万元，个人账户基金结余9017万元）。

（二）城乡居民基本医疗保险运行情况

截至5月底，城乡居民医保基本收入29370万元，基金支出11403万元，基金累计结余42816万元。

二、2022年上半年重点工作开展情况

（一）党建引领，党风医保优作风  

1.坚持全面从严治党，推动讲话精神落实落地。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，带头增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实推动全面从严治党，坚决贯彻落实中央和省市县委及上级医疗保障部门重大决策部署，把学习贯彻习近平总书记重要讲话精神同推进本单位重点工作结合起来，确保习近平总书记重要讲话精神在医疗保障领域落实落地。

2.坚持抓班子建设，提振班子精气神。坚持抓班子带队伍，贯彻落实民主集中制，“三重一大”事项由集体研究决定，在广开言路中集思广益，在民主讨论中达成共识，在广泛参与中实施决策。加强党性修养、理论学习、业务知识学习，充分调动领导班子干事创业的主动性和积极性，提升攻坚克难能力和敢啃硬骨头能力，树立全局一盘棋思想，遇事多商量、多沟通，各尽其能，各负其责，带好队伍，共同谋划推动东安县医疗保障事业高质量发展。

3.坚持发挥“两个作用”，彰显医保担当。医疗保障工作是涉及广大人民群众切身利益的民生工作，该局在落实县委、县府的中心工作及本单位年度重点任务中，充分发挥好党组织战斗堡垒作用和共产党员先锋模范作用，团结带领支部班子为民办实事解难题，用心用情用力解决好群众“急难愁盼”问题。持续推动“不忘初心、牢记使命”主题教育常态化制度化，开展 “一名党员一面旗、我是医保最美人”、“助力春耕生产”等主题党日实践活动。坚持落实全面从严治党，筑牢党风廉政建设基石，推动“十二条禁令”入脑入心、见行见效，努力打造一支信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁的医疗保障队伍。

（二）倾情倾力为民生，医保待遇全面落实

1.待遇保障得到新提高。一是“两病”保障工作提质增效，全县所有乡镇卫生院均可进行“两病”门诊医保结算，申报审核程序进一步简化，“两病”患者门诊用药更加便捷。截止2022年5月底，我县享受“两病”政策的患者41605人，其中高血压享受人数31315人，人次57882人，高血压药品总费用1318892.45元，基金支出费用868985.64元；糖尿病享受人数10290人，人次19999人，糖尿病药品费用855215.33元，基金支出费用563699.06元；二是特殊病种的审批进一步规范享受“两病”门诊政策患者8950人，其中高血压享受人数6898人，7709人次；糖尿病享受人数2052人，2443人次。截止5月，全县特门审批总人数10432人，其中城乡居民8337人，城镇职工2095人。完结2021年第四季度及尿毒症、肝肾移植患者医疗救助工作。

2.扶贫与乡村振兴有效衔接实现新突破。为全面推进乡村振兴，坚决守住脱贫攻坚成果，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，工作不留空档，政策不留空白，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由“六重保障”向“三重保障”（统筹基本医保、大病保险、医疗救助）平稳过渡。把对特困人群和弱势群体实施医疗救助工作作为我们的工作之重，贫困人员在县内定点协议医院住院实行“一站式”结算，县域外住院病人进行“一站式”追补。对患有恶性肿瘤、尿毒症、白血病、肝硬化腹水、重性精神病、的城乡低保户及底收入群体、特殊困难群体（自负费用超过1.5万元）在待遇保障股进行手工救助，2021年以来，共手工计算发放医疗救助金1047.35万元，合计救助2826人次。

（三）善作善成惠民生，医保改革积极推进

1.信息化建设达到新水平。一是全力推进国家医保信息平台永州上线工作。高质量完成新医保系统上线前全县466家医药机构赋码、三目匹配和接口改造、测试验收等各项准备工作，前期工作综合完成率100%，目前新系统运行基本平稳;二是全力推广医保电子凭证的激活和使用。通过多种途径、方式，广泛宣传推广医保电子凭证，努力营造“一码在手，医保无忧”的宣传氛围，重点突出医保电子凭证的作用和便捷，确保参保人员广泛激活使用。全县定点医药机构按要求安装医保电子凭证系统，并配置扫码设备。

2.带量采购取得新进展。加强药品集中采购和管理使用改革，全力推进医疗机构开展药品耗材带量采购，及时推动新增谈判药品集中采购使用、高血压和糖尿病“两病”门诊用药保障机制等惠民政策落地见效，逐步把更多更好的救命救急中采降价药品及耗材纳入医保范围、进入医疗机构，切实解决药品耗材价格虚高、检查化验费用居高、保外自负费用偏高的问题，提高医治报账比例，减轻参保群众医治经济负担。一是认真组织全县22家公立医疗机构进行药品集中带量采购，截止2022年5月底，共组织开展了7批国家集中带量采购，集中带量采购药品297项，采购总金额533.66万元，完成计划采购总量171.01%，其中省抗菌专项集中采购药品完成率达228.57%，中选药品价格平均降幅达53%，最高降幅达98.72 %。全县所有公立医疗机构医用耗材全部实行“零差率”。二是医疗服务价格调整严控到位。严格落实省市医保局关于医疗服务价格调整的相关文件精神，及时调整全县医疗机构医疗服务价格，开展定期检查6次。

3.支付方式改革迈出新步伐。聚焦解决群众“看病难、看病贵”问题，大力推进紧密型乡村卫生服务管理一体化建设，更好满足群众对健康就医的迫切需求。积极探索支付方式改革，2022年全县16家医疗机构全面实施DIP支付改革。

（四）攻坚克难保民生，基金监管持续强化

1.统筹推进医保基金集中整治。集中整治开展以来，我县严格对标省、市工作方案明确的6大类主体12个重点方面及省交办的问题疑点线索，分类组织专班，全面开展自查自纠、复核复查、整改追缴，共核查12类13个问题，疑点线索3584条，追缴基金42.98万元。

2.持续推进基金监管全覆盖。重点聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保问题，开展集中整治，做到“规范整改一批、立案查处一批、曝光震慑一批、教育警示一批”，切实维护好参保群众的切身利益，守护好老百姓“救命钱”。2022年，我局主要开展了8项次医保基金稽查监管行动，对26家定点医药机构违规进行了查处，调阅住院病历930份、查处涉及违规14.9人次，追回医保基金14.9万元，收取违约金7.13万元，共计查处金额22.03万元；责令改正26家，约谈有关负责人8人，通报批评8家次。检查定点零售药店40家，其中违规16家次，涉及违规金额4741元，追回基金4741元，责令改正16家次。

3.加大医保基金监管力度。一是组织召开了“以案为鉴、以案促改”打击欺诈骗保警示教育暨基金监管业务培训会议，全县34家定点医疗机构和部分定点零售药店主要负责人及相关医保经办人员参加了会议。二是全面开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作。召开了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作安排部署会、推进会，制定下发了东安县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”“1+4”实施方案，多形式多渠道开展医保基金监管集中宣传月活动，完成了创信“诚信万里行”大型宣传和系统数据导入等工作以及社会治理现代化试点等工作。在东安发布播放 《打击欺诈骗保》动漫宣传视频12期，在东安电视台连续20天滚动播放公益广告220条，发放宣传手册3800余册，张帖海报400张。

（五）实施“五化”“五办”提升医保经办服务水平

1.事项清单化，做实“就地办”。围绕整县推进县、乡、村三级紧密联动医保经办便民服务建设，精准制定《东安县医保基层经办分级服务事项清单》，将两病管理、门特审批和参保登记查询等21项惠民医保经办服务事项“放管服”到乡镇政务平台、11项到村级便民服务中心，实施事项清单化，做实“就地办”。

2.流程再优化，做实“极简办”。深入推进“网格化+医保”服务，开展“帮代办”和“敲门服务”活动行动，实施线下服务精细化，做实“帮代办”。今年1-5月，主动上门办理城乡居民参保服务1.65万余人次，为市场主体提供医保服务320多家次。

3.操作智能化，做实“极简办”。通过“一窗受理、一次告知、一单办结、好差评定”，深度减证便民，构建实体大厅与网上平台、移动终端等融合互补的多方位经办服务体系，全面推广医保电子凭证，实现全国85%以上三级定点医院、50%以上二级定点医院、10%以上其他定点医院异地直接结算，12家定点医疗机构普通门诊实现跨省通办直结，全县16家医疗机构全面实施DIP支付改革，实施流程再优化，做实“极简化”。

4.服务精细化，做实“帮代办”。构建实体大厅与网上平台、移动终端等融合互补的多方位经办服务体系，36项医保经办服务事项实施操作智能化，做实“网上办”。

5.过程明了化，做实“满意办”。建立完善经办受理服务信息告知与监督评价机制，让每位民众清楚整个经办服务动态，客观评价服务质量，实施过程明了化，做实“满意办”，群众回访满意率100%。

三、面临的困难和问题

1.示范亮点亟需进一步联动打造。县、乡（镇）、村（社区）三级医保紧密联动经办服务体系示范试点工作需要县委组织部、县行政审批服务局、县卫健局、县财政局、乡镇等相关部门紧密联动，密切配合，合力打造。特别是乡镇要强化主责意识，明确专班专人、组织乡（镇）、村两级便民服务中心开展实打实的为民办事工作，做到服务窗口真正能办事、会办事、办成事，实现信息多跑路、群众少跑腿。

2.医联改革亟需以小切口见大效。虽然我县推进县乡村三级医疗一体化服务，大力发展医联体、医共体，但县域内33 家医疗机构医治水平普遍不优，患者认可度不高，小病在基层、大病不出县、疑难杂症有序转诊压力大，外诊率偏高、患者负担重。

3.医疗保障专业人才严重缺乏。根据“三定方案”，我局下属事务中心核定编制54名，目前空缺编制15名，两年内还将有12人到龄退休，由于医保事务中心2019年系涉改单位，目前一直没有招考进人，专业人员缺乏。

四、2022年下半年工作思路及计划

（一）做实真抓实干示范亮点。

加强组织领导，县级领导亲力督办，打通堵点，倒逼部门乡镇责任落实，确保工作限期完成；进一步梳理真抓实干评价指标，压实责任，强化培训，熟知经办操作，确保医保下沉的21项服务事项在示范镇政务中心、11项在示范村便民服务窗口真正能够受理办理办结，并及时将办结件推送至县政务平台，快速提升镇村为民办事办件率。同步在县委组织部其他党建示范村铺开，最终实现整县推进。

（二）提升基本医疗保险参保质量。

一是依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。落实困难群众分类资助参保政策。二是精准参保扩面。建立健全与民政、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强数据对比，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实事动态查询。落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。三是优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，加强与税务部门的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

（三）持续打击欺诈骗保，巩固高压态势。

经过开展一系列打击欺诈骗保专项行动，我县打击骗保高压态势正在形成中。接下来，一是要做好专项行动的收尾工作。对查出问题的医疗(药)机构，顶格处理;二是联合将打击欺诈骗保的范围从医疗(药)机构拓展至参保个人;三是探索建立医保监管引入第三方力量的机制，加大专业监管力度;四是开展“回头看”工作对县内定点医疗(药)机构进行复查。完善基本医疗保障待遇保障机制。

（四）加强医保定点管理。

全面实施医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。优化定点管理流程，扩大定点覆盖面。加强考核监督，完善定点医药机构的绩效考核，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。

（五）深化药品和医用耗材集中带量采购改革。

常态化制度化组织辖区内定点医疗机构落实国家、自治区组织的药品和医用耗材集中带量采购。推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。

（六）狠抓稽核监管，保障好基金安全。

强化部门联动机制，提高监管工作合力，继续加强对县乡村协议医疗机构的监管，加大对城乡居民医保违法、违规案件的打击惩处力度，重点是抓好民营医院的管理；继续加强稽核监管队伍建设，加强思想教育、纪律教育和业务知识培训，进一步提高队伍素质。