YZCR-2022-01011 

永政办发〔2022〕16号

永州市人民政府办公室

关于印发《永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

各县市区人民政府，各管理区，永州经济技术开发区，市人民政府各办委局、各直属机构：

《永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

永州市人民政府办公室

2022年8月19日

永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章  总  则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  职工医保门诊共济保障机制坚持以下原则：

（一）坚持尽力而为、量力而行，在可持续的基础上实施门诊共济。

（二）坚持人人尽责、人人享有，促进职工医保制度覆盖更广更加公平。

（三）坚持完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革。

（四）坚持保障基本、平稳过渡，强调政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

（五）坚持协调联动、因地制宜，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行、逐步转换，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第三条  本实施细则适用于全市职工医保的所有参保人员。

第二章  个人账户管理

第四条  改进职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，根据《湖南省医疗保障局湖南省财政厅关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》（湘医保发〔2022〕32号）精神，划入额度目前按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定（75元/月），以后根据省里有关文件要求动态调整。在职转退休人员，从医保退休办结的次月起为其变更个人账户计入标准。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊保障待遇。改进个人账户计入办法统一从2023年1月1日起执行。

第五条  严格个人账户使用管理。

（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，探索个人账户用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）个人账户资金可以结转使用和依法继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移。

第三章  普通门诊统筹

第六条  职工医保普通门诊统筹待遇享受期与职工医保住院待遇享受期一致，为当前年度1月1日至12月31日，超过此时间段计入下年度待遇享受期。

第七条  建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制，政策范围内发生的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金列支。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

第八条  职工医保普通门诊统筹待遇标准。普通门诊待遇保障向退休人员适当倾斜，分级分类确定待遇标准，推进分级诊疗制度实施。参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构就诊，一个结算年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准金额累计不超过300元，普通门诊统筹基金最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。普通门诊统筹基金年度最高支付限额不予结转，不计入职工医保年度最高支付限额。

起付标准以上、最高支付限额以下，参保人员在医保定点机构就诊，政策范围内门诊医疗费用按下列标准支付：

（一）一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；

（二）二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；

（三）三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付；

（四）参保人员在异地普通门诊统筹定点医疗机构就诊, 按参保地相应标准支付。

以后随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，根据省里有关文件要求，逐步提高政策范围内统筹基金支付限额和支付比例。

第九条  急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，按住院政策由统筹基金支付；其他急诊费用按普通门诊统筹标准支付。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。按照住院待遇支付的，不计入当年度门诊统筹基金支付的限额。

第十条  女职工妊娠期间门诊检查、计生手术、门诊终止妊娠等按《永州市城镇职工生育保险实施细则》（永医保发〔2020〕34号）执行，其它疾病产生的门诊医疗费用按职工普通门诊统筹支付政策执行。城镇职工动物咬伤门诊纳入普通门诊统筹支付，不再执行定额包干支付。

第十一条  职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

第十二条  职工医保参保人员发生意外伤害在协议医疗机构门诊治疗的，应如实报告意外发生情况，存在不予支付情形的，不得纳入职工医保普通门诊统筹。

第十三条  职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；

（六）参保人员在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用；

（七）长期异地居住人员在备案居住地非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（八）其他有关规定不予支付的。

第四章  管理与监督

第十四条  医疗保障部门负责牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作；医保经办机构负责建立职工医保普通门诊统筹经办流程，完善内部考核和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，负责普通门诊统筹基金的筹集、审核和给付等工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用；人力资源和社会保障部门要及时提供统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监管部门要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

第十五条  将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十六条  参保职工就医购药时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保凭证。定点医药机构应核对其身份，确保人证相符。

第十七条  职工医保普通门诊统筹定点医药机构应当遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律法规及政策规定，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医。

第十八条  完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第十九条  建立个人账户全流程动态管理机制。严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。建立健全基金稽核制度，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，确保基金稳定运行。建立健全基金经办内控制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，防范化解内部监管风险。

第二十条  建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为，确保基金安全高效使用。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快推进门诊费用异地就医直接结算。

第五章  制度衔接

第二十一条  职工医保普通门诊统筹、门诊慢特病按照各自保障范围可同时享受；符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行，不纳入普通门诊统筹支付。参保人员享受住院待遇期间，不享受普通门诊统筹待遇。

第二十二条  健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。积极开展日间手术医保支付试点工作，对已纳入DIP付费的定点医疗机构，符合入组条件的日间手术费用统一纳入按DIP付费管理。未明确或不宜打包付费的合规门诊费用，可按项目付费。职工医保门诊支付方式改革由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

第二十三条  结合全国统一的医疗保障信息平台建设，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。

第六章  附  则

第二十四条  本细则自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市以往文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。