零陵区医保局2024年度法治政府建设

年度报告

在区委、区政府的正确领导下，在区司法局大力支持和指导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以全面贯彻落实党的二十大和习近平法治思想，结合医保系统工作实际，深入推动医保法治建设，努力提升依法行政水平，促进医保法治政府建设工作取得新进展、新成效。

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深入学习贯彻党的二十大精神及二十届三中全会精神、习近平法治思想，夯实理论基础。我局始终把学习习近平法治思想作为重点学习内容，积极动员干部职工通过学习领悟习近平总书记关于依法治国、依法行政等方面的重要讲话精神；不断加强对宪法、民法典的学习宣传，组织干部职工专题学习《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，引导党员干部增强遵法学法守法用法的思想自觉和行动自觉，树立遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的法治思维。

（二）强化对医保法治建设的领导。始终坚持将医保法治建设摆在医保工作全局的重要位置，牢牢把握党的领导是社会主义法治最根本的保证，切实增强医保法治建设工作的政治性，积极研究部署医保改革与医保法治建设重点工作。

（三）强化依法行政，确保医保工作在法治轨道上运行。一是认真执行规范性文件合法审查制度。不断完善规范性文件制定程序，坚持统一登记、统一编号、统一印发的原则，提高规范性文件制定水平，及时报送区司法局审核与备案；聘请法律顾问，为依法行政提供法律咨询。二是严格行政执法人员持证上岗。我局出台了行政执法人员持证上岗和资格管理制度，在行政执法之前必须通考试取得执法资格考试取得执法证件，无证不得参与行政执法案件的调查、取证等，严格落实《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）的相关规定，是否立案、立案标准、行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人等法律法规制度，我局基金监管室5名工作人员，均取得行政执法证件，取证率达到100%。三是强化医保领域法律学习。组织行政执法人员系统性的学习了《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国行政处罚法》等20多部专门法律及公共法律知识，并积极参加省市医保局、区政府组织的法律知识、专项检查业务培训，通过培训，武装了行政执法人员的大脑，有力地提高了行政人员的业务水平。

（四）严格依法行政执法，全方位织牢医保基金“安全网”。一是开展基金监管集中宣传月活动。采取“线上线下齐发力 多措并举展活力”方式，每年4月份开展基金监管集中宣传月系列活动。五年来，累计发放海报、宣传册等宣传资料30万余份，通过微信、网站等新媒体发布打击欺诈骗保视频30条，开展医保政策法规现场培训20场次，参加全省医保基金监管安全年短视频大赛，荣获省三等奖。二是加强基金监管队伍建设。制定监管人员工作纪律“九严禁”，对违反“九严禁”工作纪律的工作人员，依法依规从严从重从快进行处理。定期对基金监管工作人员进行医保政策、业务、法律法规培训，提升执法水平，提高监管工作人员的专业素养和业务水平，安排人员参加省市组织的飞检，全面提升办案质量和效率。三是强化医保基金监管力度。推行“双随机一公开”医保基金监管制度，全面落实行政执法公示，主动公开执法事项清单、执法案例，告知被执法单位、当事人的执法事由、权利和义务，为执法人员配备执法记录仪、录音笔等进行执法全过程记录，聘请法律顾问参与重大执法决定的法律审核。开展职工医保、城乡居民医保门诊统筹基金监管专项检查，日常监管区内定点医药机构全覆盖，查处“三假”案件3件，作出行政处罚3起，移送公安机关进行查处2起，全年追回违法违规使用医保基金211余万元。

(五)、依法科学设定罚款和规范罚款实施

1、依法科学设定罚款。一是严格按照法定权限设定行政罚款。全面执行《湖南省贯彻落实关于进一步规范和监督罚款设定与实施的指导意见》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的相关规定，严守罚款设定权限，不得违法增设罚款或者违法设定罚款数额。二是定期评估清理。落实行政处罚定期评估制度，每五年分类分批组织行政处罚评估。三是及时修改、废止和调整罚款适用规定。罚款事项取消后，着力加强事中事后监管，明确监管责任和监管措施，完善监管方法，规范监管程序。如国务院和省政府决定取消或调整行政法规、省医保局规章中设定的罚款事项的，我局相关科室、局属单位应当自决定印发之日起暂时停止适用或按修改的相关规、部门规章中的有关罚款规定执行。四是加强规范性文件的管理和合法性审查。杜绝规范性文件对罚款以及违法所得的计算作出例外规定。对以行政规范性文件形式对违法所得计算方式作出例外规定的，及时清理；确有必要保留的，依法及时通过法律、行政法规、部门规章予以明确。

2、严格规范罚款实施。一是要严格规范公正文明执法，严格按照法律和违法事实实施罚款，不得随意给予顶格罚款或者高额罚款，不得随意降低对违法行为的认定门槛，不得随意扩大违法行为的范围。对违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度基本相似的案件，避免类案不同罚。严禁逐利罚款，严禁对已超过法定追责期限的违法行为给予罚款。实施处罚时应当责令当事人改正或者限期改正违法行为，不得只罚款而不纠正违法行为。二是坚持公正文明执法。在制定行政处罚裁量权基准的基础上，全面制定不予、可以不予、减轻、从轻、从重罚款等处罚清单，科学细化行政处罚法第三十二条、第三十三条规定的适用情形。坚持过罚相当。依据行政处罚法、相关法律规范定期梳理、发布典型案例，加强指导和培训。三是坚持处罚与教育相结合。落实“谁执法谁普法”普法责任制，将普法教育贯彻于行政处罚全过程；确保罚款决定符合法理，并考虑相关事理和情理，优化罚款决定延期、分期履行制度；全面推广“说理式”执法、包容审慎执法，依法广泛综合运用说服教育、劝导示范、指导约谈等方式，探索运用行政和解、告知承诺等非强制行政手段；鼓励建立与企业和群众常态化沟通机制加强跟进帮扶指导，探索构建“预防为主、轻微免罚、重违严惩、过罚相当、事后回访”等执法模式。四是持续规范非现场执法。2024年11月20日完成了执法类电子技术监控设备清理、规范工作，我局暂时没有利用电子技术监管设备执法，相关清查结果已报告永州市司法局备案。

3、强化行政执法监督和罚款监督。一是综合运用行政复议审查、行政执法案卷评查、行政执法评议等方式加强对罚款的日常监督，防止以罚增收、以罚代管、逐利罚款等行为，推进事中事后监管法治化、制度化、规范化。对罚款决定被依法变更、撤销、确认违法或者确认无效的，要及时办理罚款退还手续。对应当上缴的罚款收入，按规定缴入国库。对当事人不及时足额缴纳罚款的，要及时启动追缴程序，履行追缴职责。对社会关注度较高、投诉举报集中、违法行为频繁发生等罚款事项，要综合分析研判，优化管理措施，不能只罚不管。推动个案办理到系统治理，实现“办理一案、治理一类、影响一域”。对违法或者明显过罚相当的，及时改正；对不及时改正的，要按程序报本级人民政府责令改正。二是细化行政执法人员追责免责相关办法。收集和梳理高频投诉事项和网络舆情，对设定和实施罚款中典型违法问题要及时进行通报和曝光，并依法追究有关责任人员责任，符合问责规定的，严肃问责。三是拓宽监督渠道。已全面建立行政执法监督与12345政务服务便民热线等监督渠道的信息共享机制；制定了重大行政处罚备案制度和行政执法统计年报制度。

二、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因

虽然我局在依法行政工作取得了一些成绩，但仍然存在一些问题和不足。一是学习不够深入。个别干部职工自主学法热情不够，不积极主动，依法治理工作重视不够，对法治建设的重要性认识不到位。二是行政执法力量薄弱。我局基金监管室5名工作人员担负全区37家医疗机构、210家协议零售药店、299家村卫生室的监管任务，点多面广、任务重，只能从社会平台租车，花费大，致使工作经费严重不足，存在行政执法人员队伍、监管用车短缺。三是医保基金监管难度较大。医疗保障工作线长面广，近年来因住院人次增长快、定点零售药店纳入门诊统筹管理、基层村卫生室纳入门诊统筹结算支付定点、双通道药店的开通、DIP付费支付方式改革等因素，以及医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，医疗机构诊疗行为的对与不对很难准确判定，基金监管工作的调查取证困难重重。

三、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况。

零陵区医保局高度重视医保法治建设责任落实，成立由局长黄渊辉同志担任组长的法治建设工作领导小组，切实履行法治政府建设第一责任人职责，分管领导陈勇为具体责任人，领导班子其他成员根据工作分工，严格落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，对重大工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自督办，及时研究解决有关重大问题。对公共决策事项采取征求意见、座谈会、问卷调查、民意调查等多种方式广泛听取意见，严格履行风险评估、合法性审查、集体讨论决定的重大行政决策法定程序。将建设法治政府摆在全局工作的重要位置来推动落实，召开专题会议传达学习法治政府建设工作内容、习近平法治思想精神等2次，召开党组理论学习中心组会议6次，集中组织干部职工学习《宪法》、《民法典》等法律法规10余部，提高干部法治意识，用法治思维指导各项工作的开展，积极配合各有关部门开展依法行政调查督察及考评等工作。

四、2024年度履行推进法治建设的主要安排

（一）加强组织领导，推进法治建设工作开展。继续贯彻落实国家、省、市关于法治政府建设相关要求，将继续推进依法行政工作纳入我局的主要工作要点，继续推行行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度等的落实，提高依法行政水平。

（二）加大法治宣传教育，提升领导干部法治思维能力。深入学习宣传习近平法治思想、全面依法治国新理念新思想新战略，落实“谁执法谁普法”普法责任制，利用好医保基金监管集中宣传活动月，做好医保法律法规政策宣讲。完善领导干部学习培训、集中学法、考核考试等制度，着力提高领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。坚持和完善党组集体学法制度，全年学法不少于2次。

（三）持续加强学习培训，提高干部职工的工作能力。把学习贯彻党的二十大精神与习近平法治思想结合起来，引导全局干部职工深入学、反复学、系统学，深刻核心要义和思想精髓。组织学习宪法、民法典、通用法律知识和与履行职责相关的法律知识提高干部职工的法治意识，进一步健全执法机制，不断加大对执法行为的规范力度，促进严格规范公正文明执法。加强医保基金监督检查年度计划管理，锁定重点领域、重点机构、医保基金使用数据异常定点机构重点检查，严格规范医保基金监督检查程序，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。除重点对象针对性专项检查、举报线索核查等，严格执行“双随机、一公开”制度，确保公平公正。依法依规做好日常监督检查、各级飞行检查后续核查、处理、处罚、整改及典型案件公开曝光工作，持续开展以案释法，不断提升执法效能，强化基金监管，守护基金安全。  

五、其他需要报告的情况

无

                         零陵区医疗保障局

                         2025年1月10日