零陵区医疗保障局

2023年工作总结及2024年工作计划

2023年，我局在在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神、习近平总书记关于医疗保障重要论述、重要批示指示精神，以持续深化医保重点改革为主线，树牢医保为民理念，紧紧围绕解决人民群众“看病难、看病贵”问题，坚持真抓实干、改革创新、优化服务。现将我局上半年工作总结如下：

一、工作开展情况

（一）提前完成省重点民生实事。一是实现普通门诊异地结算二级以上定点医疗机构全覆盖及43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算。开通住院、门诊、门特省内异地的二级及以上定点医疗机构为9家、一级及基层定点医疗机构为28家，开通率为100%。异地就医结算1841人次，结算率100%。以“异地就医无烦恼  就地结算服务好”为主题开展异地就医政策宣传6次，发放各类医保惠民政策资料1万余份，接受群众咨询共计1千余人次，让更多参保人员了解异地就医直接结算的政策要点、经办流程等内容，提高了参保群众的知晓率，真正做到服务于民、惠及于民。二是实现了乡镇、村（社区）医保经办服务事项直办或帮代办全覆盖。进一步完善“一纵三横”经办体系，全面梳理好医保经办政务服务事项清单，将医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等26项医保经办服务事项(包含7个帮代办事项）下沉到16个乡镇街道和344个村，组织业务骨干到各乡镇、街道开展医保经办业务培训及政策宣讲。建成规范统一、上下联动、服务优质、运行高效的医保经办管理服务体系，对特殊、困难、老弱等参保群体上门“帮代办”1000件，基层办理医保经办服务事项34538件，办结率100%，覆盖率100%。

（二）推进参保提质扩面让群众的医保待遇更有保障。一是常住人口参保率稳定在95%以上。医保参保征缴工作是乡村振兴、高质量发展、真抓实干的重要考核指标。2023年我区城乡居民医保参保493287人，城镇职工医保参保50050人，常住人口参保率为96%，超额完成省市要求的常住人口参保率达到95%以上目标，在省市考核中并列第一。二是职工门诊统筹稳步推进。职工门诊统筹是今年待遇保障重要工作，建立职工普通门诊统筹制度，在职职工和退休职工门诊看病每年分别可报销 1500 元和 2000元，对于提高职工待遇是一个非常重要的改革举措。目前，全市开通职工医保门诊报销零售药店定点64家，我区定点16家，占比25%，为全市开通最多的县区。三是医保助力乡村振兴。建立部门信息比对机制，动态管理困难人员，资助困难人员参保28709人，金额791.56万元，实现困难人群及稳定脱贫人口100%参保。

（三）开展医保药品免费配送让群众更加满意。医保药品“免费配送健康快车”行动是我区今年开展的一项特色工作，也是便民服务的一项重要举措。按照“三三制”的原则，两个医共体总院第四人民医院、区中医院负责特门药品免费配送；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责“两病”及“两病”扩容病种药品免费配送；特门双通道定点药店负责双通道药品免费配送。将医保药品免费配送健康快车与家庭医生签约服务相结合，与医保政策宣传、免费义诊相结合，与远程诊疗相结合，与年终考核相结合，确保药品免费配送不走形式，取得实效。目前，我区为有需求的参保人群免费配送药品1.2万人次，药品总货值215万余元，预计为老百姓节约住宿费、误工费、路费约36万元，接到患者的感谢电话350余个，锦旗3面。医保药品免费配送在今年全市半年工作会上作典型发言，该项工作经验在省市多家媒体推广。

（四）拓宽服务渠道让医保经办更加便民。一是推行门诊慢特病申办下沉，缓解慢特病患者诊疗难、报销难。将门诊慢特病申办权限下放到12个乡镇卫生院，组织医务人员、村医学习门诊慢特病的准入条件及享受待遇等医保政策，加大门诊慢特病申办下沉、医保政策的宣传力度，提高群众知晓度，通过数据比对，筛查出可能符合门诊慢特病条件的患者，由乡镇卫生院对接村医进行全面摸排，为符合条件的患者办理门诊慢特病500余例，极大地方便了边远山区参保群众办理门诊慢特病。二是深化“放管服”改革，为参保群众提供优质经办服务。进一步细化办事指南，实现申办材料整体精简50%以上，办理时限整体缩短60%以上，推行“互联网+医保”服务，“不见面”办理医保经办服务事项1.5万余件，对特殊、困难、老弱等参保群体上门“帮代办”2000余件。三是大力推进村卫生室定点管理。沈晓明书记在省委督查室呈报的《关于村卫生室医保报销情况的调研报告》上作出批示，要求让村民能够在家门口真正享受到负担得起的基本医疗服务。我局联合卫健部门组建村卫生室门诊统筹工作专班，挂图作战，工作人员下村现场督导，全区299个行政村村卫生室门诊统筹实现了三个100%，即100%定点、100%开通、100%报账。

（五）持续推进医保改革让医药服务管理更为精细。一是DIP付费改革成效明显。DIP付费改革向基层医疗机构延伸，基层医疗机构全部纳入DIP付费改革，覆盖率100%。二是常态化推行集中带量采购。三年来，区内公立医疗机构积极落实国家、省际联盟药品耗材的采购，对高血压、糖尿病等400多个药品带量采购22批次，冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材等20种高值和胶片、穿刺针等8种低值耗材进行了带量采购，平均降价50%以上（其中冠脉支架从原来1万余元降低到招采后的7、8百元），按采购量测算，为全区患者减轻费用负担约3000万元。

（六）织牢医保基金“安全网”守好人民“救命钱”。一是开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管宣传。组织20名工作人员联合医疗机构到乡镇人口密集地宣传10余次，共发放宣传手册16000余册，张贴海报500余张；组织定点医药机构利用电子屏幕和电视设备播放宣传标语和宣传短片300余条；在零陵政府网、微信公众号、微信朋友圈、微信群等网络媒介发布宣传短视频4个，发布新闻报道2篇、曝光典型案例1例等多渠道宣传打击欺诈骗保，在全社会营造自觉维护医保基金安全的良好氛围，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。二是开展职工医保门诊统筹基金监管专项检查。对全区26家职工医保门诊统筹报账的定点医疗机构开展了职工医保门诊统筹基金使用监管专项检查。拒付违规医保基金1.6万余元，下达限期整改通知书4家。三是基金监管全覆盖。现场监管定点零售药店180余家、医疗机构36家，覆盖率达到100%，对违规行为进行了处理，拒付医保基金27万元。四是严厉打击“三假”。查处打击“三假”案件3件，作出行政处罚2例，移送公安机关进行查处3例，追回违法骗取的医保基金59万元。对零陵和协精神康复专科医院涉嫌造成医疗保险基金损失案、石山脚街道西塘观村卫生室村医周某骗保案等违规案例在全区进行通报，通过曝光典型案例，起到了很好的警示震慑作用。

二、存在的问题

（一）城乡居民医保征缴压力大。受个人缴费标准的提高影响，居民参保积极性受到影响，此外，我区劳务输出人口多，大部分人员已在外地购买“五险一金”，且每年考取大中专学校较多，异地参保逐年增加，加之人口老龄化，户籍人口、常住人口逐年减少，参保基数随之下降，征缴难度大。

（二）基金监管难度较大。医疗保障工作线长面广，近年来因住院人次增长快、基层村卫生室纳入门诊统筹结算支付定点，双通道药店的开通等因素，监管对象数量剧增，监管人员短缺，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，医疗机构诊疗行为的对与不对很难准确判定，基金监管工作的调查取证困难重重。

（三）政策宣传效果不理想。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医保基本政策公布和更新的宣传渠道较为单一，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解，特别是农村的群众。

（四）医保经办服务有待提升。主动服务、超前服务、优质服务的意识还不强。特别是利用现代化、信息化的手段，切实提高服务水平和服务质量的办法还不多。

（五）医保队伍力量薄弱。医保局成立以来，中心工作的增加及工作人员的老龄化，业务人员明显不足（特别是财务、医疗专业人才）。

三、下一步打算

（一）强化医保队伍建设。始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，旗帜鲜明讲政治，坚持和加强党对医保工作的领导，全面加强党风廉政建设，深入开展“清廉医保”建设，常态化开展学习培训，以党建促业务，以业务强党建，不断加强机关作风、效能建设，着力打造能打敢拼、创先争优的医保干部队伍。加强现有人员业务素质培养，着力打造素质过硬，业务精通，作风扎实的一流队伍。

（二）优化医保经办服务。进一步规范业务流程，设立医保政务服务综合窗口，实现医保业务一窗式办理，针对高龄、失能等特殊人群实行帮代办、上门办，全面落实线上线下“好差评”等制度，提升服务群众满意度。结合医保经办系统练兵比武活动，组织医保经办机构、乡镇（街道）、村（社区）、医药机构经办人员开展不同层级的业务和医保政策培训，提升基层医保经办能力。

（三）加大医保政策宣传力度。不断创新宣传方式，加大进社区、进乡村、进学校、进家庭、进医院等“五进”宣传活动，主动公开政策咨询电话，及时回应群众反映的问题，让广大参保群众全面熟悉医保待遇政策。

（四）持续加强学习培训。把学习贯彻党的二十大精神与习近平法治思想结合起来，引导全局干部职工深入学、反复学、系统学，深刻领悟核心要义和思想精髓。组织学习宪法、民法典、通用法律知识和与履行职责相关的法律知识提高干部职工的法治意识，进一步健全执法机制，不断加大对执法行为的规范力度，促进严格规范公正文明执法。持续开展以案释法，不断提升执法效能，强化基金监管，守护基金安全。