2019年工作总结和2020年工作计划
                                             零陵区医疗保障局
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    2019年在区委区政府的正确领导下，全局各项工作有序开展，基层党建建立健全，各项制度落实完善，打击欺诈骗保形成高压态势、医保扶贫政策得到更好落实，全局上下积极履职尽责，确保医保基金平稳运行。现将我局2019年的工作情况汇报如下：
    一、工作情况
   （一）实现医保基金平稳运行。
   截止2019年12月26日，我区基本医疗参保共计566574人，共筹集医保基金55579万元。总住院待遇享受13.3万人次，基本医疗保险住院总支出35133万元。
1、城乡居民医保
   年初预计城乡居民医保参保529000人（截止年底实际参保536913人），个人缴费标准220元/人，各级财政配套520元/人，即740元/人，共筹集资金39146万元。年初基金总额控制预分配情况：
（1）家庭门诊：50元/人（含慢病签约服务费10元/人），共计2645万元；
（2）特殊门诊：按总基金的8%，预算为3131万元左右（2018年实际产生3726万元），预计2019年支出3800万元；
（3）大病保险：2019年为50元/人，共计2645万元；
（4）统筹门诊：主要为狂犬疫苗接种，每年4500人次左右，共需135万元（2018年实际产生134万元）；
（5）风险调剂基金：1360万元；
（6）住院基金：余28560万元用于住院支出（2018年实际产生31372万元，全年系统理论透支3938万元）。其中区外住院预计支付6800万元。
    截止2019年12月26日，城乡居民医保住院12.5万人次，住院基金支出31175万元。区域内定点医疗机构共对16599名贫困人口住院进行“一站式”即时结算，共发生医疗总费用5015.69万元，“一站式”结算补偿4510.46万元，其中基本医保报销3702.95万元、大病保险19.79万元、医疗救助165.72万元、医院减免7.08万元、特惠保42.51万元、财政兜底564.07万元、医院负担8.34万元。综合补偿比例达89.92%。城乡居民医保大病保险待遇享受1.1万人次，基金支出2667.6万元。2019年城乡居民医保基金预计出现少量透支。
2、城镇职工医保
    2019年参加城镇职工医保29661人，筹集城镇职工医保基金16433万元，享受住院医保待遇0.8万人次，基金支出共计12124万元。其中统筹基金收入6414万元，支出5464万元；个人账户（含铺底资金）收入8901万元，支出5696万元；大病保险收入362万元，支出290万元；特殊群体人员收入300万元，支出220万元；生育保险收入155万元，支出133万元；另公职人员医疗补助收入301万元，支出321万元。2019年预计城镇职工医保基金收支略有结余。
   （二）全面完成2019年《政府工作报告》确定的目标任务
2019年《政府工作报告》确定的目标任务是：完善城乡大病保险制度，提高城乡居民大病支付比例和年度补偿限额。2019年10月1日起，城乡居民医保大病保险年筹资标准从50元/人提高到65元/人，支付比例较之前再提高5%，补偿标准提高到30万，建档立卡贫困人口大病保险不封顶。2019年《政府工作报告》确定的目标任务已经落实。
   （三）保持医保监管高压态势。
    我局高度重视医保基金监管工作，组建初期专门成立两个监管小组，由两名副局长专职带队负责监管事项。整体搬迁后单独设立基金监管室，着重加强监管队伍建设，配置股室成员10人，绝大多数为临床医学专技人员，进一步加大医保基金监管力度。
针对医保基金监管中突出的问题，全市首个开展了“协议零售药店个人账户违规刷卡专项整治”，集体约谈了全区163家协议零售药店。暂停协议零售药店医保服务协议3家，各协议零售药店日常生活用品已全部下架，规范了医保刷卡购药管理，杜绝了医保卡变“购物卡”的现象发生。
    为进一步规范特殊门诊定点药店的特门购药服务，12月31日召开了全区13家特殊病种协议定点药店集体约谈会，会上通报了3月份以来全区特门协议定点药店存在的不按月标准购药等共性问题，宣读了违规处理意见。同时要求各特门协议药店在2020年元月5日前全面开展自查自纠并上报自查报告，待整改完成后，经局监管室复核通过方可签订下一年度服务协议。
    按照市局统一部署开展了“打击欺诈骗保专项治理行动”，11月，省局统一组织了全省医保监管“飞检”，实现了医保监管全覆盖。此次飞行检查，我局特委派了两名同志全程协助省医保局开展工作，并得到了省医保局的通报表扬。
    在医保监管全覆盖的同时，针对某些乡镇卫生院存在违反医保相关政策规定的行为、个别村卫生室医保费用异常增长的现象，我局加大对村卫生室、乡镇卫生院的监管力度。截至12月中旬，基金监管拒付560余万元，暂停协议医疗机构2家。暂停1家医疗机构违规科室医保报账。移交相关部门免职1人，辞退1人。打击“欺诈骗保”，取得阶段性胜利。
   （四）医保扶贫政策全面落实。
    2019年我区农村贫困人口100%参保，实现农村贫困人口应保尽保，城乡居民医保政策参保资助全部到位，共参保资助69199人（包括城乡低保、特困人员、重度残疾、建档立卡贫困人口），医疗救助及财政资助金额820万元。“一站式”基金专户到位率100%，全面落实了“一站式”结算区域内综合报账比例达到85%（我区区域内综合补偿比例是89.92%）；区外29种重大疾病（按规定转诊）综合报账比例达到80%。
    12月省扶贫办组织年终考核、网络考核，我局医保扶贫工作一次性通过，群众认可度和满意度持续攀升。
   （五）优化窗口环境，提升综合服务水平。
    2019年11月11日，我局整体搬迁至零陵区黄古山中路63号（原市农行老办公楼），实现了全体人员集中办公,设立了15个股室。一楼为医疗保障服务大厅共9个窗口，从整体上规范窗口服务管理，优化办事流程，基本实现医保业务“一件事一次办”。让办事群众能在窗口解决的事项绝不再多跑路、跑重路。
   （六）争创文明单位，加强作风纪律建设。
    努力提升医保服务能力并积极争创区级文明单位。充分利用干部职工大会进行宣传发动，推行“股室卫生评比”活动，采用打分制激发全员创建热情，进一步增强集体荣誉感和责任感。同时执行每周考勤打卡一周一通报制，全局干部职工由最初80%的人员散漫无纪律，到最后无一人迟到、早退、旷工等违反作风纪律现象，基本做到了外出有登记、请假有批示。全局干部职工协同行动、形成合力，有效提升了工作风貌风纪。
   （七）着力医保政策宣传、构建打击欺诈骗保氛围。
    今年，我们在所有协议医药机构和医疗保障窗口全面宣传医保政策、结算报账办理流程、设立举报电话邮箱等，利用宣传栏、电子显示屏、新闻媒体等广泛报道、播放打击欺诈骗保警示标语内容。
2019年5月30日，我区在区工人文化宫广场举办“宣传医保政策 共创健康生活 打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”集中宣传活动启动仪式。联合人寿保险在人口集中地开展医保政策宣传2次，联合乡镇社区医疗机构投放异地就医和大病保险等医保政策各2万余份。
    充分利用2020年城乡居民医保征缴的契机，做到医保政策宣传册发放到户。12月31日召开2019年医保政策调整新闻发布会，进一步加强医保政策宣传，提高群众知晓率，建立人人参与、人人监督、公开透明的医保监管新常态。
   二、存在的困难
   （一）2020年城乡居民医保征缴滞后。
    2020年城乡居民医保征缴的主体由医保部门移交税务部门，但基础性工作仍是医保部门办理。由原来的乡镇、社区、村征缴方式扩展到手机湘税社保APP、银行代缴相结合的方式。城乡居民医保征缴拓展参保方式虽然方便了老百姓参保，但由于税务部门数据导入不完整，形成5万余人的参保信息无法查询缴费，我局正在协调税务部门积极处理。其次是参保缴费乡镇、社区信息录入慢，已缴费人员不能及时查询到已参保信息，我局也提请区政府协调乡镇、街道（社区）加派人员及时录入。
目前，最大的困难是截止2019年12月31日我区只完成城乡居民参保任务的73.68%，在全市和去年同期相比明显滞后，与完成参保任务95%的要求还有一段差距。因此我局建议：1、将2020年城乡居民医保征缴工作截止时间延长到2020年2月29日；2、充分利用农历春节务工返乡的有利契机，加强参保宣传，尽快完成参保任务，力争2020年城乡居民医保征缴工作走在全市前列。
   （二）机构改革人员转隶还未到位。
    目前，我局医疗保障事务中心三定方案还未出台，中心主任还未到岗到位，人员划转是按原渠道划转，其他单位借入和本单位借出的均未划转。对工作有一定影响。
   （三）专业人员紧缺。
    一是机构改革前，原区医疗保险基金管理中心和城乡居民医保管理服务中心属区人社局直属参公事业单位，因编制问题，急需的会计人员无法通过本单位招考进来，只能以其它事业单位的编制招考，从而导致所需的会计人员都不是本单位的编制。改革后，这批人员如果不能及时转隶进来，将会导致我局会计人员奇缺，严重影响单位工作的正常开展。二是医保经办工作，尤其是医保监管工作专业性强、点多面广、任务重。当前我局医学专业和会计人员奇缺，急需招考或选调医学专业人员5名、会计人员2名，充实医保队伍。
   三、2020年工作思路
    2019年我局年度医保任务完成情况整体较好，依照省市下达的文件，各项工作有序推进，进一步完善了制度，简化了办事流程，增强了服务意识。下一步，我局将继续强化医保工作，严格按照省、市实施办法执行，优化经办事项，提升服务水平，确保各项工作全面推进。