零陵区2017年度城镇职工医疗保险专项基金

绩效评价报告

我们接受零陵区财政局委托，对零陵区2017年度城镇职工医疗保险专项基金包括职工基本医疗保险基金、生育保险基金进行绩效评价。根据绩效评价有关规定，形成本报告。

一、项目基本情况

1、项目实施单位概况

城镇职工医疗保险专项基金，由零陵区医疗保险基金管理中心实施管理。零陵区医疗保险基金管理中心系全额拨款的副科级参照公务员管理的事业单位，统一社会信用代码为12431102448806141J，机构核定编制数15名，实际编制人数27名。机构内部设有办公室、财务股、基金征缴股、审核股、网络股、综合股、内审股、异地结算股和特殊群体股。单位地址在永州市零陵区南津南路344号。宗旨：为参保人员提供医疗保险服务；业务范围：医疗保险费用的筹集支付与管理，并确认协议医疗机构和协议零售药店。

2、项目实施依据

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《永州市人民政府关于印发〈永州市城镇职工医疗保

险实施办法〉的通知》（永政发）[2011]13号的规定，零陵区基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，参保单位按职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。个人缴纳的全部计入个人账户；单位缴纳的一部分用于建立统筹基金（比例为7.3%），一部分划入个人账户（比例为0.7%）。

按照《永州市城镇职工医疗生育保险实施细则》（永劳社政字[2009]13号）的要求，需单独核算，独立运行。因此，零陵区本级从职工基本医疗保险统筹缴费基数的0.3%的比例按季划转生育保险基金。

3、项目资金性质、主要用途和内容

基本医疗保险与生育保险基金性质为延续专项基金。基本医疗保险基金主要用于参保城镇职工的住院医疗支出和特殊门诊医疗补助；生育保险基金是用于保障该项目基金正常运行。

二、项目预期绩效目标

根据零陵区2017年度对区医疗保险基金管理中心所管理的“城镇职工医疗保险基金”预算安排，零陵区“城镇职工医疗保险基金”预算收入总量7779.74万元。基金来源渠道包括：保费收入6787.19万元、利息收入92.55万元。其他收入900万元。

“城镇职工医疗保险基金”类别：职工基本医疗保险基金7652.3万元，包括：保费收入6664.75万元、利息收入87.55万元、其他收入900万元；生育保险基金127.43万元，包括：保费收入122.43万元、利息收入5万元。

2017年度，零陵区“城镇职工医疗保险基金”预算支出总额为6595.91万元，均为社会保险待遇支出。其中：职工基本医疗保险基金支出6544.04万元；生育保险基金支出51.87万元。

2017年度，零陵区“城镇职工医疗保险基金”预算当年结余1183.82万元，其中：职工基本医疗保险基金结余1108.26万元；生育保险基金结余75.56万元。

城镇职工医疗保险基金，累积结余11435.13万元，其中：职工基本医疗保险基金结余10751.39万元（统筹结余4637.61万元，个人账户结余6113.78万元）；生育保险基金结余683.74万元。

三、绩效评价工作开展情况

我们接受委托后，随即成立专门的绩效评价工作组（以下简称评价组），自2018年7月19日开始进行现场评价，共为期近10天。评价过程中，评价组结合城镇职工医疗保险基金使用的特点，在被评价单位自评的基础上，实施了包括听取情况介绍、制定评价指标体系、内控制度测试、检查财务会计记录、抽查档案管理资料、到医疗机构实行调查测试、向参保人进行问卷调查、电话访问等必要的工作程序。工作实施具体步骤：

1、听取被评价单位情况介绍后，制定评价方案和评价指标体系。

2、详细审查财务会计资料，评价收入、支出的合法合规性。

3、检查内部管理制度、控制制度是否建立、齐全，并进行控制效果测试，评判制度实施的有效性。

4、向社会群体尤其是参保的职工进行随机调查、采访，了解城镇职工医疗保险基金的使用情况并将调查结果分析汇总，判别城镇职工医疗保险基金使用的社会效果。

5、抽查部分医疗机构，分析城镇职工医疗保险基金使用过程中的合规性、严谨性。

6、将上述评价工作得到的资料、数据、情况对照评价指标体系，进行综合计分，得出初步评价结果，然后结合被评价单位的自评报告综合分析后，形成了评价结论。

现场调查阶段，评价组选取了以下样本单位及调查对象：

1、永州市第四人民医院。

2、永州市中心医院（南院）。

3、针对城镇职工个人缴纳的基本医疗保险费使用情况，评价组实地调查了高山寺、芝麻坪、福寿亭、百万庄、神仙岭等社区共计23名参与职工医疗保险人员。

4、对参保城镇职工随机发放调查问卷87份回收64份。

零陵区城镇职工基本医疗生育保险基金支出抽样调查情况表

四、专项基金绩效实现情况

1、评价内容及指标制定  

根据《永州市零陵区预算绩效管理暂行办法》（零政办发〔2014〕4号）、《零陵区财政局关于做好2015年度预算绩效评价工作的通知》（零财绩[2016]1号）等相关文件及通知要求，结合职工医疗保险基金管理、使用的实际情况，我们制定了《零陵区2017年度城镇职工医疗保险基金绩效评价指标》，并依据考评结果予以计分。详见下表：

零陵区2017年度城镇职工医疗保险基金绩效评价评分表

零陵区2017年度城镇职工医疗保险基金绩效评价评分表（续）

2、2017年度城镇职工医疗保险基金筹集、使用及结余情况

2017年度，零陵区医疗保险基金管理中心所管理的“城镇职工医疗保险基金”收入总量12227.89万元。基金来源渠道包括：保费收入9293.05万元，利息收入177.43万元，上级补助收入29.38万元，其他收入2728.03万元。其中：

（1）“职工基本医疗保险基金”12095.04万元，包括：保费收入9165.05万元，利息收入172.58万元，上级补助收入29.38万元，其他收入2728.03万元；

（2）“生育保险基金”132.85万元，包括：保费收入128万元，利息收入4.85万元。

2017年度，零陵区医疗保险基金管理中心所管“城镇职工医疗保险基金”支出总额9961.09万元，均为社会保险待遇支出。其中：职工基本医疗保险基支出9815.53万元；生育保险基金支出145.56万元。

2017年度，零陵区医疗保险基金管理中心所管“城镇职工医疗保险基金”当年结余2266.8万元。其中：职工基本医疗保险基金结余2279.51万元；生育保险基金结余-12.71万元。

所管基金累积结余14702.30万元，其中：职工基本医疗保险基金结余14140.60万元（统筹结余4737.44万元，个人账户结余9403.16万元）；生育保险基金结余561.70万元。

3、城镇医疗保险基金绩效指标实际完成情况

（1）2017年零陵区城镇职工医疗保险基金总收入为12227.89万元，较上年增加4448.16万元，增幅57.18%。

（2）2017年零陵区城镇职工医疗保险基金总支出为9961.09万元，较上年增加3365.18万元，增幅51.02%。

（3）2017年零陵区城镇职工医疗保险基金年度结余为2266.8万元，较上年增加1082.98万元，增幅91.48%；累计滾存结余为14140.60万元，较上年增加2705.47万元，增幅23.66%。

4、有关制度的制定、执行情况

零陵区医疗保险基金管理中心为确保“城镇职工医疗保险基金”及时足额筹集、合法合规使用，制定了以《零陵区2017年医管中心岗位目标管理考核工作责任制》为核心的《基金管理制度》、《财务管理制度》、《信息管理制度》、《定点医疗机构服务协议》，落实《城镇基本医疗保险定点机构》、《城镇基本医疗保险定点药店》等系列规章制度与措施。对参与职工医保机构实行年度考核并签订《服务协议》，协议一年一签。成立了审核股、异地就医结算股、网络管理股，及时负责对定点医院结算，以及异地就医人员和补助报销人员提供的材料审核，避免出现差错。注重发挥了网络优势，沟通维护与定点医院、药店、参保人就医的联系，做到了信息准确、程序规范。

五、综合评价结论

本项目绩效目标五项指标中，仅有“服务对象满意度”略低于绩效目标。总体来看，项目基本达到预期目标。

通过对市、区2家医院的调查与职工群体的走访，觉得目前绝大部分对象认为城镇职工医疗保险工作是一项“政府得民心，职工得好处”的惠民工程。通过该项目资金的使用，很大程度上解决了城镇参保职工“有病及时就医、因病导致贫困”的问题，解决了参保城镇职工的基本医疗需求，提高了广大职工民众的生活质量，为促进社会和谐进步，推动经济良性发展起到了积极作用。根据《零陵区2017年度城镇职工医疗保险基金绩效评价指标体系》评分，项目得分86分，绩效评价等级为“良好”。

六、存在的问题

1、零售药店监管不到位。我们走访了几家药店仍发现有出售保健品与日常用品，用医保卡结算的事实，导致医疗资源走失。

2、预算指标制定不准确。2017年度基金目标任务为7779.74万元，实际完成12095.5万元，超预算目标55.47%。说明基金目标制定，对事业发展认识尚待提高。

3、基金使用面广、数量大，监管队伍与监管人员业务素质不能达到跟进的要求。存有个别不合理用药、不合理检查、不合理收费漏洞。

4、基本医疗收入存款户有20多万元未达账长期未处理，应及时清理或纳入基金账簿往来账反映。

七、有关建议

1、政府政策置于阳光透明处，让腐败行为暴露在广大市民的监督之下。应加大政策宣传力度，提高职工对职工医疗保险政策的知晓度，弘扬正气，倡导包括病友和医疗机构在内的社会公众节约医疗资源，提高职工医疗保险基金的使用效益，共同保障医保基金的正常、安全运转。

2、对特殊门诊账户政策加强宣传、引导，对门诊基金加强管理，防止少数医院利用政策宣传不到位而谋求利益，让特殊门诊账户基金真正用到“刀刃上”。

3、随着医改政策的深入，要加强中医中药方面的监管，规范中药材价格，避免中医诊治方法（如牵引、针灸、理疗等）在应用方面的随意性，做到合理治疗。

4、充实监管人员，不断提高监管人员的政治思想水平和业务素质，严防不合理用药、不合理检查漏洞。

5、紧跟发展形势，把握预算指标编制的准确性。

湖南希望会计师事务所有限责任公司   中国注册会计师：

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                   二〇一八年十月二十日